Page 55 - Revol202

Recuperación, perspectiva de género, y díadas objetales relaconales. El “grupo de expertas” como experiencia asistencial integradora para el tratamiento de los

Trastornos de la Personalidad de larga evolución

recuperación está cobrando una relevancia cada vez mayor. En una reciente revisión al respecto8, los autores encuentran
divergencias entre los conceptos de recuperación clínica, procedente de la literatura más científica, y que pone énfasis
en la medida cuantitativa de la reducción sintomática y de la mejoría en la funcionalidad; y el concepto de recuperación
personal, más ligado a una literatura cualitativa centrada en el paciente, y que enfatiza la construcción de una narrativa
desde perspectivas más subjetivas. En el TLP, la recuperación clínica buscaría la remisión sintomática – incluida la conducta
suicida y parasuicida - y la mejoría en el funcionamiento psicosocial, tanto a nivel educativo/laboral como interpersonal.
Mientras tanto, la recuperación personal abarca los conceptos de autoconocimiento, aceptación personal, esperanza por
el futuro, autonomía, y habilidad para perseguir objetivos y metas vitales significativos, incluyendo las relaciones inter-
personales. Cada vez más, los tratamientos para el TLP incorporan constructos procedentes de la recuperación personal
como, por ejemplo, los grupos de ayuda mutua8. Relacionado con este concepto de recuperación, y el papel de los tra-
tamientos psicoterapéuticos y comunitarios en ello, un reciente trabajo publicado desde el modelo del Good Psychiatric
Management (en adelante GPM) de John Gunderson9, repasa estos conceptos10. En él, los autores proponen extender el
tratamiento del TLP más allá de la relación o alianza con el terapeuta para también promover la socialización del paciente,
con encuadres grupales y vocacionales que potencien las redes sociales del paciente. Su propuesta versa en torno a que,
si el paciente TLP puede construir redes sociales mayores que no dependan tanto de relaciones románticas o cuidadores
exclusivos, si no más de una construcción identitaria ligada a roles y a relaciones en la comunidad, esto permitiría abordar
mejor la difusión de identidad de larga data y la inestabilidad relacional. Aquí hablan del GPM y de otras intervenciones
psicoterapéuticas con un componente relacional y grupal. En su opinión, los grupos proveen al paciente de una conexión
social inmediata, siendo a su vez espacios donde poder practicar el comportamiento social en un entorno seguro y vali-
dante. De hecho, para algunos pacientes muy dañados a nivel interpersonal, la terapia de grupo podría ser la única forma
de contacto social frecuente10. Este es un dato muy interesante. Estudiando muestras de pacientes con trastorno mental
en un sentido más amplio, hay revisiones que indican que son las actividades comunitarias relacionadas con los intereses
particulares de la persona las que se vinculan con mejores resultados a nivel de mejoría funcional11. En línea con estos
supuestos, podríamos afirmar que existen beneficios claros derivados de conectar al paciente límite con recursos comu-
nitarios no clínicos10. Un ejemplo de esto último podrían ser los Espacios de Igualdad ofertados por el Ayuntamiento de
Madrid12. En la descripción que se hace de estos espacios, se definen como espacios públicos municipales especializados
en la promoción de la igualdad y la prevención de la violencia machista a través de la sensibilización y concienciación de la
ciudadanía en favor de la igualdad de género y el respeto a la diversidad sexual y/o de género; el empoderamiento de las
mujeres; y la prevención, detección y reparación de la violencia de género. Para ello, cuentan con una plantilla interdisci-
plinar formada por profesionales de la psicología, del derecho, de la dinamización social, la orientación laboral y el trabajo
administrativo, con especialización en igualdad y violencia de género. En estos espacios, se ofrece a la usuaria actividades
diversas a lo largo de la semana desde las que poder crear una red de apoyo comunitario. Podemos afirmar que su uso
está creciendo como complemento a los tratamientos estándar para el TLP en la Comunidad de Madrid, con buenas im-
presiones respecto a su eficacia, pero todavía sin estudios al respecto.

Con todos estos elementos en la cabeza, e informados tanto por la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia como por
la Terapia Familiar Sistémica13 como modelos terapéuticos de referencia, en el programa PAIPAL del Hospital de Día del
Instituto de Psiquiatría y Salud Mental Gregorio Marañón de Madrid (en adelante, IPS Marañón) nos planteamos dise-
ñar una herramienta terapéutica grupal que resultara eficaz para este perfil de pacientes limítrofes de larga evolución y
antecedentes de refractariedad en su tratamiento, al que denominamos “el grupo de expertas”. Para el objetivo de este
trabajo, detallar aquí que la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (en adelante, TFP) es una terapia psicoanalítica con-
temporánea desarrollada por John Clarkin, Frank Yeomans y Otto Kernberg en el Personality Disorders Institute de Nueva
York14, basada en los desarrollos contemporáneos de la Teoría de Relaciones Objetales. Este modelo terapéutico propone
fundamentalmente un marco de tratamiento claro desde el cual trabajar los conflictos del paciente en el aquí y ahora de la
relación con el terapeuta, desde una posición exploratoria 15. De mucho interés también, actualmente se está trabajando
en una adaptación del modelo a un formato grupal16.

EL GRUPO DE EXPERTAS

El programa PAIPAL del IPS Marañón es un programa ambulatorio intensivo de tratamiento para pacientes con una or-
ganización límite de personalidad, desarrollado en el año 2005 por los psiquiatras Olga Córdoba e Iñaki Vázquez, bajo la
supervisión del entonces jefe de Servicio de Psiquiatría, el Dr. Enrique García Bernardo, uno de los pioneros de la TFP en
España. En sus inicios, constaba de una terapia grupal de orientación interpersonal y una terapia individual semanal de
tipo integradora. Este formato se mantuvo más o menos invariable hasta el año 2013, en el que se puso en marcha un
programa de tratamiento basado en la terapia dialéctico conductual (en adelante, DBT) de Marsha Linehan, que entonces
empezaba a postularse como el gold standard de eficacia para el tratamiento de las pacientes límite17. Durante unos
años, el programa fue un programa basado en DBT, de uno o dos años de duración, con dos elementos principales, un
grupo de entrenamiento en habilidades psicosociales y una terapia individual, ambos de frecuencia semanal. Tras el alta
del programa, las pacientes mostraban una mejoría sintomática significativa, fundamentalmente en los aspectos clínicos
relacionados con la inestabilidad emocional y la impulsividad/agresión impulsiva; pero seguían presentando muchas difi-
cultades en su funcionamiento laboral e interpersonal, y, a la exploración clínica, persistía una importante patología a nivel
de su identidad, el dominio central de la patología limítrofe para autores como Otto Kernberg15. Con todos estos aspectos
presentes, y ante la demanda de varias de las pacientes, que habían estado en tratamiento en el programa anteriormente,
de crear un nuevo espacio grupal de tratamiento para ellas, surge el grupo de expertas. Desde un punto de vista teórico,
la idea fundamental era aplicar los principios de la TFP – fundamentalmente el comprender lo que pasa a las pacientes (y
al grupo) en términos de teoría de relaciones objetales, es decir, mirando las diadas objetales relacionales en las diferentes
situaciones que se presentan – como vehículo para la exploración de las diferentes situaciones que traían las pacientes
al grupo. Desde este modelo, las diadas objetales relacionales son como los ladrillos de la estructura de personalidad de
una persona, y hacen referencia a la visión que la persona tiene en una situación relacional concreta de sí misma, unida

Rehabilitación Psicosocial - Volumen 20 nº 2 - Julio - Diciembre 2024 55