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López M, et al. Evaluación del Programa residencial para personas con trastorno mental severo en Andalucía (I):
descripción general del programa y del estudio
Enfoques alternativos de los programas
de apoyo social
Un primer aspecto a considerar es la existencia, en socie-
dades democráticas, de alternativas diferenciadas con respecto
tanto a la consideración general de los problemas que afec-
tan a las personas con trastornos mentales graves, como a la
orientación y organización de las distintas intervenciones
públicas que cabe hacer para intentar resolverlos.
Así, por un lado, siguen funcionando bajo nuevas for-
mas los mecanismos tradicionales de exclusión, que buscan
apartar de la vida social a personas que se siguen viendo
como diferentes, raras y peligrosas, lo que hace a veces di-
fícil diferenciar, en las demandas de atención residencial
(de profesionales y no profesionales), la preocupación real
por los pacientes, de las tendencias que estaban y están en la
base de la pervivencia de instituciones de custodia4,6,9,10,29.
Pero, además, desde enfoques alternativos a ese modelo
de custodia, cabe señalar también dos visiones contrapues-
tas4,9,10,29-32, según se enfatice la caracterización de estas per-
sonas como “enfermos”, afectados por un problema de salud
y susceptibles por tanto de atención sanitaria, ocasionalmente
complementada por distintas intervenciones de apoyo so-
cial; o, alternativamente, se las vea como miembros de un co-
lectivo que vive una situación social desfavorable (formalmente
de “exclusión social”) y que exige, por tanto, intervenciones
sociales en sentido amplio, entre las que pueden incluirse al-
gunas de tipo sanitarioc. Visiones contrapuestas que cabe
contemplar también, esa es al menos nuestra posi-
ción4,9,10,29,31, desde una alternativa integradora, la de la sa-
lud mental comunitaria, enfatizando su condición de
ciudadanos, con dificultades múltiples (enfermedad, disca-
pacidad, barreras sociales) que exigen acciones intersecto-
riales, por parte de redes coordinadas de servicios, con
orientación rehabilitadora y de “recuperación”.
De hecho, la justificación de este tipo de programas (co-
mo en general la del conjunto de intervenciones de apoyo
social) es doble9. Por una parte, en la medida en que dis-
ponemos de evidencia acumulada sobre su utilidad para me-
jorar, en grados diversos, la estabilidad clínica, el
funcionamiento social, las redes sociales y la satisfacción de
sus usuarios, además de contar con abundantes ejemplos de
la utilidad de un alojamiento para el control de la medica-
ción y la rehabilitación (aunque solo sea mediante el apren-
dizaje in vivo de conductas útiles para la vida en la
comunidad). Y, por otro, en la medida en que supone un
elemento clave para asegurar su permanencia activa en la co-
munidad, satisfaciendo una necesidad vital importante,
que afecta a sectores minoritarios pero significativos del
colectivo de personas con trastorno mental grave18,29.
cSi se hacen desde un enfoque que subordina el control de síntomas y/o
conductas disruptivas o molestas, a objetivos de rehabilitación e inclusión valencia de personas con trastornos mentales graves, y no dis-
social10 y no al contrario.
4 Rehabilitación psicosocial. 2005; 2(1):2-15
Evolución de los programas residenciales
En la mayoría de los países con sistemas consolidados de
atención comunitaria en salud mental, los programas resi-
denciales han experimentado una evolución básicamente si-
milar6,9,11,14-16,18-20,33-36, que afecta paralelamente a los
principios de funcionamiento, a la tipología de dispositivos
y a la de usuarios de los mismos.
Así, desde una situación inicial en que el alojamiento
era una prolongación de la atención sanitaria, que busca-
ba (bajo el nombre de“estructuras intermedias”, casas “a
medio camino”, dispositivos de entrenamiento, o similares)
espacios alternativos al hospital psiquiátrico o lugares pa-
ra intervenciones terapéuticas y rehabilitadoras17,19,21,28,37-42,
se fue pasando progresivamente a la provisión de aloja-
mientos, considerados como “lugares donde vivir”43, con
el mayor nivel de normalidad y autonomía posible.
Pero también, desde esa nueva perspectiva, se produce
una evolución desde un modelo de continuum residencial
que contempla la necesidad de distintos tipos de aloja-
mientos, graduados según niveles de apoyo, e itinerarios
programados para cada usuario hacia niveles de mayor au-
tonomía, a otro de “apoyo residencial”, que da mucho más
peso a las preferencias personales, fomenta la utilización de
la vivienda propia y pone en juego mecanismos de apoyo fle-
xibles y adaptados a la diversidad de necesidades de las
personas afectadas6,9,11,18,33,35,43.
Paralelamente se produce una evolución en la tipología
de residentes, con la transición desde una población inicial de
personas con largos períodos de institucionalización y si-
tuaciones bastante homogéneas, a un abanico más amplio
que combina personas con diferentes niveles de autonomía
/dependencia, diferentes situaciones familiares y mucho
más diversas procedencias6,9,11,12,17,18,20,38,44-48.
Tipología y dotación de dispositivos
La información disponible sobre distintos países mues-
tra grandes variaciones, tanto en el número como en la ti-
pología de estructuras o dispositivos que componen sus
programas residenciales9,14,20,24,49. Lo cual hace compleja la
tarea de extraer, de esas distintas experiencias, elementos que
incorporar a nuestro trabajo, en un contexto bastante di-
ferente de la mayoría de los que podemos considerar como
referencia.
Con respecto al primer aspecto, hemos insistido en otras
ocasiones4,6,9,10 en las dificultades metodológicas, aún no
resueltas, que afectan a la posibilidad de efectuar una co-
rrecta estimación de necesidades de plazas, dificultades que
traducen la extraordinaria complejidad del tema. Así14,20,49-52,
son complicados y costosos, además de discutibles en no
pocos aspectos, los procedimientos de estimación de la pre-