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CRÍTICA DE LIBROS
COMENTARIO A: CÓMO MEJORAR EL
CUMPLIMIENTO TERAPEUTICO EN LA
PATOLOGÍA DUAL Y EN PACIENTES
DROGODEPENDIENTES
DALEY DC, ZUCKOFF A. CÓMO MEJORAR EL CUM-
PLIMIENTO TERAPÉUTICO EN LA PATOLOGÍA DUAL Y EN
PACIENTES DROGODEPENDIENTES. BARCELONA: EDITO-
RIAL GLOSA; 2004. 228 PÁGS.
El libro que reseñamos subraya relevantes avances den-
tro del campo de las toxicomanías y, por extensión, del
confuso campo del trastorno dual por abuso de drogas y
trastorno mental severo.
Históricamente los clínicos intuían una relación entre
drogas y trastornos mentales, pero no ha sido hasta fechas
relativamente recientes que se ha alcanzado a verificar una
relación causal entre el uso de drogas y la evolución de los
trastornos mentales más severos. Dos trastornos, cada uno
por sí mismo grave, crónico, que requieren un abordaje
complejo con intervenciones a múltiples niveles (psicote-
rapéutico, farmacológico, familiar, neuropsicológico, etc.)
y a largo plazo. Su interacción en una misma persona con-
lleva algo más que la suma de ambos trastornos.
El rebote institucional, es decir, la dificultad de los dispo- lo psicoterapéutico del libro: la muestra de empatía, aceptar
sitivos para tratar a las personas con trastorno dual, deja a
un amplio grupo de pacientes (las estimaciones más bajas
lo sitúan entre el 20 y el 30% de las personas con esquizo-
frenia) fuera de los circuitos asistenciales o, en el mejor de
los casos, bajo una atención insuficiente o ineficaz.
El modelo de programa de tratamiento integrado (don-
de se integran conceptualmente los elementos de los trata-
mientos de trastornos mentales severos y de toxicomanías)
fue la punta de lanza de los esfuerzos de los profesionales por
dar una respuesta a este trastorno, modalidad de trata-
miento que se ha extendido como paradigma en el contex-
to estadounidense. En Europa, la respuesta ha tendido al
tratamiento en paralelo (donde el sujeto es atendido si-
multáneamente en la red de salud mental y en la red de
toxicomanías) recayendo sobre los profesionales un so-
breesfuerzo para instaurar canales de coordinación eficaces.
Tras los tratamientos integrados van llegando con cuen-
tagotas nuevas aportaciones. El grupo de Liberman ha pro-
puesto un “entrenamiento en habilidades para que personas
con esquizofrenia puedan superar la adicción”1 llamado
MTAS (módulo de tratamiento del abuso de sustancias).
Otras aportaciones procedentes del campo de las toxico-
manías también se pueden extender al trastorno dual: en-
foque motivacional, basado en un tratamiento por etapas2,3
y en la entrevista motivacional4.
El libro “Cómo mejorar el cumplimiento terapéutico en
la patología dual” es una aportación psicoterapéutica a es-
te campo tan necesitado. Tiene un enfoque sencillo, prác-
38 Rehabilitación psicosocial. 2006; 3(1):38-9
tico, cargado de ejemplos y ausente de cualquier reflexión
teórica superflua, en la mejor tradición de la literatura cien-
tífica americana. El libro se organiza en 3 partes. La primera
da una visión general de los problemas en el cumplimien-
to, define éste como un proceso gradual e introduce el se-
guimiento como el más importante y consistente factor
predictor de los resultados del tratamiento. Hace una cla-
sificación de los problemas del cumplimiento (al inicio del
tratamiento, dificultades con las indicaciones, con la asis-
tencia, con la medicación, etc.), de los factores que influyen
en el cumplimiento (tanto por parte del paciente como
por parte de las variables del tratamiento), y de los efectos
de estos problemas. Se describen muy bien algunas impli-
caciones motivacionales: en la fase inicial la motivación
suele ser baja o estar sustentada en factores externos, re-
saltando la importancia de éstos en las fases iniciales. Des-
tacamos entre las variables del tratamiento: la amabilidad
del equipo, el compromiso terapéutico, la necesidad de su-
pervisión de los psicoterapeutas, que el paciente disponga
de opciones de tratamiento y no únicamente una modali-
dad cerrada de asistencia. La segunda parte se ocupa de las
estrategias de terapia y sistemas para mejorar el cumpli-
miento. Describen hasta 43 estrategias de terapia que or-
ganizan en tres tipos: referidas al proceso terapéutico, al
contenido de la terapia y a las relaciones con familiares y alle-
gados. Mencionamos algunas de las 43 que reflejan el esti-
la ambivalencia, acordar en vez de imponer, educar al pa-
ciente y su familia, obtener apoyo familiar, ofrecer opcio-
nes de tratamiento, monitorizar los factores que influyen en
la recuperación, valorar la motivación al cambio, etc.
El apartado de estrategias organizativas considera que
cada institución debe tener una filosofía sobre cómo abor-
dar los problemas del cumplimiento (identificación de gru-
pos de riesgo, etc.). Proponen un modelo denominado
“terapia para reforzar la motivación”, donde los proble-
mas de motivación pertenecen al profesional, no al pa-
ciente. Incluye: entrenamiento al personal para asesorar
en motivación (entrevista motivacional, etc.), acceso tem-
prano al tratamiento, flexibilidad en el horario y citas, así
como ofrecer un horario constante de citas (mantener los
mismos días y horas), llamadas recordatorias a los pacien-
tes y familiares, etc.
La tercera y última parte se dirige a la aplicación clínica
de estrategias motivacionales. El primer capítulo analiza
el concepto de resistencia a partir de las aportaciones esen-
ciales de la entrevista motivacional de Miller y Rollnick4.
Dedican un capítulo a desarrollar una forma de interven-
ción breve (10 minutos) por teléfono con el objetivo de
aumentar la asistencia a la primera cita de las personas que
llaman pidiendo ayuda. La “intervención breve” sigue el es-
quema FRAMES (feedback, responsability, advice, menu,
empathy self-efficacy) de Miller W, que aúna los 6 elemen-
tos que hacen que las intervenciones en alcoholismo sean