Page 24 - Revol102

El modelo neuro-cognitivo-conductual: rehabilitación personalizada y basada en la evidencia
más allá de las preferencias de los profesionales de
salud, los rehabilitadores y, en fin, de los gestores de
salud. Por tanto, la elección de los tratamientos no
debería ser visto como una prebenda de los clínicos
sino como un derecho de los usuarios.
El enfoque basado en la evidencia
El enfoque basado en la evidencia pretende ser un
marco que permita la toma de decisiones a partir de
datos empíricos o de pruebas previas. Así, la Medicina
Basada en la Evidencia (MBE) ha sido definida como la
utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor
evidencia clínica disponible para tomar decisiones
sobre el cuidado de los pacientes individuales4.
La práctica de MBE requiere la integración de la
experiencia clínica individual con la mejor evidencia
clínica externa derivada de los estudios de
investigación sistemática. Por tanto, no desprecia la
experiencia clínica sino que trata de integrarla y la pone uso del meta-análisis, por ejemplo, respecto a la
a prueba en experimentos controlados. Es sabido que
prácticas muy arraigadas en medicina, por ejemplo el
uso de sangrías en el pasado, o el uso de los
complementos vitamínicos más recientemente han
demostrado ser poco eficaces cuando se las ha
sometido a examen a pesar de que muchos clínicos las
defendiesen según su propia experiencia. Incluso se ha
sugerido que algunas de estas prácticas pueden ser
peligrosas para la salud5. El objetivo primordial de la
MBE es el de que la actividad clínica cotidiana se
fundamente sobre bases científicas provenientes de
estudios de la mejor calidad metodológica, en los que
se refleje de forma fidedigna el estado actual de
conocimientos. Hay una confianza en las “pruebas”
más allá de los argumentos. No sé trata de quién o
cómo se dice algo, sino de si la eficacia de una
intervención en particular puede o no ser demostrada
objetivamente. Por ello, las herramientas básicas sobre
las que se asienta la metodología de la MBE son la
lectura crítica de la literatura médica y la revisión
sistemática de la evidencia existente.
Ahora bien, este enfoque empírico huye de las
dicotomías de “funciona” o “no funciona”. Dependiendo
de los estudios, las pruebas o la información disponible,
podemos considerar nuestras recomendaciones en
función de una jerarquía creciente de evidencias:
• Documentos u opiniones de expertos y/o
experiencias clínicas de autoridades de prestigio.
• Estudios descriptivos no experimentales, bien
diseñados como estudios comparativos, de
correlación o de casos y controles.
• Al menos un estudio casi experimental, bien
diseñado.
• Al menos un estudio prospectivo controlado, bien
diseñado y sin aleatorizar.
• Al menos un ensayo clínico controlado y
aleatorizado.
• Meta-análisis de ensayos clínicos controlados y
aleatorizados.
Aunque la herramienta fundamental de la MBE son
los ensayos controlados, el meta-análisis es
considerado como el nivel más alto de evidencia. Así,
el meta-análisis representa un método fiable para
determinar una práctica basándonos en pruebas
clínicas. En él se describen los criterios para la
selección y evaluación de las fuentes empleadas, lo
que permite la reproducción de los resultados. Se trata
de un resumen de los datos de diferentes estudios
sobre el mismo tema mediante el uso de una medida
cuantificada normalizada que ofrece la posibilidad de
estimar y comparar las intervenciones por la magnitud
y la importancia de sus efectos. El meta-análisis facilita
además una explicación de las diferencias en los
resultados que se dan entre los diferentes estudios.
Aunque sabemos que existen problemas inherentes al
inclusión y la comparación de estudios
metodológicamente heterogéneos, el meta-análisis ha
sido ampliamente aceptado como una herramienta
primordial para evaluar la eficacia de tratamientos
específicos.
Limitaciones del modelo basado en la evidencia
Sin embargo, sabemos que la MBE tiene limitaciones
importantes como la posibilidad de que al aplicar
tratamientos estandarizados se pierdan de vista las
características individuales de cada persona. Incluso se
ha llegado a cuestionar que la medicina basada en la
evidencia y la práctica de la medicina personalizada
sean compatibles6. La MBE extrae sus “pruebas” de los
ensayos clínicos para establecer los mejores
tratamientos. Los ensayos clínicos se centran
básicamente en el “paciente medio” y se ignoran los
casos extremos. Pero son precisamente éstos casos
extremos los que más interesan a los clínicos, y son la
joya de la corona de la medicina personalizada. En el
centro de esta polémica se encuentra el concepto de
heterogeneidad estadística. Las pruebas procedentes
de los ensayos clínicos asumen que los tratamientos
son homogéneos y los usuarios también. La medicina
personalizada asume que los resultados de un estudio
son la media estadística de un grupo y esta media no
tiene por qué ser representativa de las respuestas
individuales. Por ejemplo, se puede concluir que la
dosis media efectiva de un fármaco sea 20 mg/d y, sin
embargo, puede ser que no haya casi usuarios que
mejoren con 20 mg/d sino subgrupos que mejoran con
dosis de 40mg/d, otros de 10mg/d, otros de 60 mg/d.
Aún así, la media estadística dría ser de 20 mg/d y por
tanto podríamos llegar a pensar que subir o bajar la
dosis es una mala práctica.
Sin embargo, para De León7 esta aparente
contradicción no debería suponer un enfoque
Rehabilitación Psicosocial 2013; 10 (2): 20-25 22