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Nuevas alternativas psicoterapéuticas para pacientes con Trastorno Límite de Personalidad y síntomas de larga evolución

Sin embargo, otros datos son más desalentadores; por ejemplo, en un estudio de seguimiento de 27 años,
aproximadamente el 10% de los pacientes fallecieron por suicidio9.

Un reciente metaanálisis que analizó estudios de seguimiento con un periodo mínimo de cinco años, incluyó
11 investigaciones con más de 800 participantes provenientes de nueve países diferentes. Este metaanálisis
señala que entre el 50 % y el 70 % de los pacientes con TLP logran una remisión clínica a largo plazo, definida
como la ausencia de los criterios diagnósticos durante los últimos dos años10. En población española también
se ha observado esta evolución favorable en cuanto a la remisión clínica11. Estos hallazgos permiten sospe-
char una evolución diferencial de los síntomas del TLP: mientras que los síntomas más agudos, como las auto-
lesiones y las conductas impulsivas —incluyendo el consumo de tóxicos o las conductas de riesgo—, tienden
a resolverse con mayor rapidez; los síntomas asociados a la emocionalidad negativa (como la inestabilidad
afectiva y los sentimientos crónicos de vacío) parecen más persistentes y asociarse a un impacto significativo
en el funcionamiento psicosocial12. Los mecanismos que podrían explicar estas mejorías incluyen procesos
de maduración, aprendizaje social y la evitación de relaciones conflictivas12.

A diferencia de las altas tasas de remisión que reflejan los estudios longitudinales a largo plazo, la recupera-
ción completa (es decir, conseguir la funcionalidad total del paciente) parece poco frecuente. Sólo el 39% de
los pacientes consiguen a largo plazo ambos objetivos -la remisión clínica y recuperación funcional con buen
funcionamiento social, laboral o personal2,10,13. Por lo que parecería que la mera remisión sintomática no es
predictor suficiente de recuperación funcional y que mejorar los síntomas del trastorno no garantiza mejorar
el impacto que éste tiene en la vida de los pacientes13. Por lo tanto, este elevado impacto funcional pone de
manifiesto la necesidad de explorar enfoques terapéuticos que consideren fundamentalmente los aspectos
psicosociales y de funcionalidad del trastorno, más allá de aspirar a la mera mejoría clínica.

Los estudios también muestran diferencias significativas entre pacientes que logran una recuperación funcio-
nal y aquellos con trayectorias menos positivas. Mientras que algunos pacientes consiguen desarrollar habili-
dades para mejorar su funcionalidad en la vida diaria, otros persisten en sus dificultades a nivel de adaptación
familiar, laboral o con marcado aislamiento social10. Un estudio de seguimiento a 10 años en una muestra de
pacientes con TLP en población española reveló que más de la mitad de los pacientes dejaron de cumplir con
los criterios diagnósticos, mostrando mejorías en los síntomas principales11. Sin embargo, la comorbilidad
con trastornos afectivos, trastornos de ansiedad u otros trastornos de personalidad como el trastorno evi-
tativo o el obsesivo-compulsivo, se mantuvieron presentes de forma frecuente. A pesar de la mejoría clínica
y la reducción en las puntuaciones de rasgos como el neuroticismo y la impulsividad, las dificultades en el
ámbito social y laboral persistieron. A los 10 años de seguimiento, sólo el 42% de la muestra tenía un trabajo
estable, el 45% necesitaba algún tipo de apoyo social y el 25% tenía concedida una pensión por discapacidad
permanente. Estos datos se suman a la evidencia de que las mejorías clínicas no siempre se traducen en una
recuperación funcional completa11.

3. Pacientes con síntomas de larga evolución

Los estudios epidemiológicos señalan una prevalencia del TLP en la comunidad del 2.7%, que aumenta en el
periodo de la adolescencia al 3% pero disminuye drásticamente a partir de los 40 años al 0.4%3. Estos datos
podrían sugerir, de forma errónea, que el TLP tiende a “desaparecer” a medida que el paciente envejece. Sin
embargo, tal y como sugieren los estudios de seguimiento a largo plazo, existe una subpoblación de pacientes
con síntomas persistentes que impactan notablemente en su funcionamiento psicosocial10,11. Además, en
los últimos 20 años esta población de mayor edad ha ido incrementando las demandas de atención en Salud
Mental y actualmente el 16% de los pacientes que solicitan atención en programas específicos para el TLP
en nuestro país tienen más de 40 años14. Esta subpoblación con síntomas de larga evolución presenta algu-
nas características clínicas diferenciales respecto a los más jóvenes. Aunque presentan una menor severidad
clínica global y menor impulsividad, persiste con mayor frecuencia emocionalidad negativa intensa, quejas
somáticas, rabia, sentimientos crónicos de vacío y comorbilidad con trastornos afectivos. Las relaciones inter-
personales y la adaptación social y laboral están más afectadas con mayor aislamiento, enfrentándose con
barreras importantes para reintegrarse plenamente a la sociedad14,15.

Algunos estudios han explorado las experiencias de individuos con TLP que presentan diferentes niveles de
funcionamiento. Los pacientes con un funcionamiento óptimo lograron mejoras en su salud mental, cali-
dad de vida y desempeño social y laboral. Reportaron relaciones interpersonales estables, capacidad para
disfrutar de actividades vocacionales y un mejor manejo de las crisis. En cambio, los pacientes con un mal
funcionamiento continuaron presentando relaciones inestables, aislamiento social, dificultades laborales y
frecuentes crisis, con escasa estabilidad en sus vidas16. Aunque los síntomas tienden a remitir con el tiempo
y las recaídas son poco comunes, la persistencia de dificultades psicosociales, acentúan el valor de intervenir
en áreas como las relaciones interpersonales y la integración laboral17.

Esta persistencia de la sintomatología también tiene como consecuencia un mayor uso de psicofármacos
a pesar de presentar una menor gravedad total y una menor impulsividad. Específicamente, los pacientes
mayores de 40 años con síntomas persistentes toman un mayor número de fármacos y el 60% requieren
polimedicación (>3 clases de fármacos). El 80% de esta subpoblación toman antidepresivos y más del 60%
toman benzodiacepinas como tratamiento de la clínica ansiosa-depresiva14. Es posible que este elevado uso
del tratamiento farmacológico sea por la elevada comorbilidad con trastornos ansiosos y afectivos y por la

Rehabilitación Psicosocial - Volumen 20 nº 2 - Julio - Diciembre 2024 33