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Nuevas alternativas psicoterapéuticas para pacientes con Trastorno Límite de Personalidad y síntomas de larga evolución

persistencia de la desregulación emocional. Sin embargo, también podría reflejar de manera indirecta la inca-
pacidad de los servicios de salud mental para prevenir la cronicidad y el deterioro en esta población, o bien la
falta de programas psicoterapéuticos específicos dirigidos a pacientes con clínica crónica14.

4. Alternativas terapéuticas para los pacientes con síntomas persistentes

En todas las guías clínicas se recomienda la psicoterapia como la primera opción terapéutica para el TLP
2,3,18. Sin embargo, un meta-análisis reciente señala que su eficacia en el TLP, en cuanto a tasa de respuesta
(reducción de al menos el 50% de los síntomas), es baja comparada con otros trastornos, señalando la ne-
cesidad de nuevas intervenciones más eficaces para aquellos pacientes que no responden a una primera
línea de tratamiento19. De entre las diferentes opciones que han demostrado su eficacia, destacan la Terapia
Dialéctica-Conductual (TDC; DBT por sus siglas en inglés) desarrollada por Linehan20, la Terapia Basada en la
Mentalización (TBM) de Bateman y Fonagy21 y, en menor medida, la Terapia Focalizada en la Transferencia
(TFP) y la Terapia de Esquemas2,3,18. Las dos terapias estructuradas con mayor nivel de evidencia son la TDC y
la TBM y ambas han demostrado su efecto sobre diferentes áreas disfuncionales nucleares del TLP, la clínica
depresiva y el funcionamiento psicosocial2,3,18.

La TBM es una psicoterapia estructurada que combina terapia individual y psicoterapia grupal. Se centra
principalmente en el tratamiento de la conducta autolesiva, el procesamiento emocional y la inestabilidad en
las relaciones interpersonales. Su objetivo principal es mejorar la capacidad de mentalización y el aprendizaje
social21. En las fases iniciales se incluyen estrategias generales para estabilizar las conductas de riesgo y la im-
pulsividad, estrategias para regular la ansiedad y fomentar la mentalización básica especialmente enfocada
en las relaciones interpersonales para permitir la exploración de perspectivas alternativas y en el rechazo so-
cial. La fase final se centra principalmente en las experiencias del final de la terapia, como miedo al abandono
y al rechazo, generalización de la mentalización para mantener el autocuidado y las estrategias sociales. Los
ensayos clínicos que demuestran su eficacia señalan especialmente la mejoría en la conducta suicida y en las
autolesiones comparado con el tratamiento habitual. Sin embargo, no existen claras evidencias de su posible
eficacia en pacientes con clínica cronificada y de larga evolución donde la conducta autolesiva es menos fre-
cuente y predomina más la clínica afectiva y la incapacidad para sentir plenitud y bienestar.

La TDC20 es la terapia con mayor nivel de evidencia y la que ha sido más estudiada con múltiples ensayos
clínicos controlados y metaanálisis que apoyan su eficacia2,3,18. Se trata de una intervención estructurada que
integra los principios cognitivos-conductuales, entrenamiento en mindfulness y estrategias dialécticas. Los
objetivos terapéuticos de la TDC están jerarquizados en cuatro estadios en función de la severidad clínica de
los pacientes. El Estadio I tiene como objetivo fundamental reducir las conductas que amenazan la vida de los
pacientes, como las autolesiones y conductas parasuicidas, el consumo de sustancias tóxicas o los trastornos
alimentarios graves. Además, busca disminuir las conductas que interfieren en la terapia y estabilizar a los
pacientes mediante la adquisición de control sobre las conductas más disfuncionales. El Estadio II se describe
como “la etapa de la desesperación tranquila” y en esta etapa el objetivo es ayudar a regular plenamente las
emociones. Los síntomas relacionados con el trauma o la comorbilidad con el Trastorno por Estrés Post-trau-
mático (TEPT) también se abordan en esta etapa. El objetivo del Estadio III es mejorar las habilidades de
resolución de problemas de la vida diaria, fomentar la autoestima y mejorar la calidad de vida. Finalmente,
el Estadio IV tiene como objetivo principal fomentar la sensación de conexión, la participación con una vida
plena y aumentar la capacidad para disfrutar y de aceptación22.

Hasta la fecha, la mayoría de estudios que evalúan la eficacia de la TDC se han centrado en los Estadios I y II,
así como en mejorar los trastornos conductuales, la desregulación emocional y, más recientemente, el trau-
ma y el TEPT. Sin embargo, hasta la fecha no hay evidencia de eficacia de la TDC en pacientes en Estadios III y
IV, ni con síntomas persistentes como el sentimiento crónico de vacío y el trastorno depresivo comórbido3,18.
Probablemente, algunas estrategias de la TDC como el entrenamiento en habilidades en formato grupal se
desarrollaron específica y principalmente para mejorar los síntomas agudos como el descontrol conductual y
la desregulación emocional (los dos síntomas más característicos del trastorno). Sin embargo, es posible que
los pacientes con síntomas de larga evolución y en Estadios III y IV donde predomina la clínica afectiva, el sen-
timiento crónico de vacío y la falta de plenitud o incapacidad para disfrutar no fueran el foco de intervención
de las primeras propuestas de la TDC. Aun así, algunas experiencias señalan que el entrenamiento en habi-
lidades de la TDC puede ser útil para reducir la polimedicación y el uso de fármacos sedantes en pacientes
adultos con síntomas de larga duración14.

5. Nuevas opciones psicoterapéuticas para pacientes con TLP síntomas persistentes

Parece evidente que las psicoterapias actuales con evidencia científica demostrada para el TLP, por sí solas, no
parecen tener la eficacia suficiente para abordar las necesidades específicas de esta subpoblación cuya pre-
sentación clínica difiere de la tradicional del TLP. Se necesitan nuevas estrategias psicoterapéuticas orientadas
a abordar una salud mental global más allá de la mera reducción de los síntomas. Esto incluiría considerar la
perspectiva de los pacientes respecto a su recuperación y funcionalidad, poder establecer relaciones signi-
ficativas más satisfactorias e incrementar la aceptación y la sensación de plenitud y satisfacción vital23,24. En
este sentido, en los últimos años están emergiendo intervenciones psicoterapéuticas innovadoras que ponen
su foco en las mejoras del bienestar y la recuperación personal. Enfoques como la Psicología Positiva (PP) han
demostrado su capacidad para aumentar la sensación de bienestar y aliviar el sufrimiento25,26. Otras estrate-

34 Rehabilitación Psicosocial - Volumen 20 nº 2 - Julio - Diciembre 2024