Page 38 - Revol102

Continuidad de cuidados en el sistema de atención a personas con trastorno mental grave
Respecto al entorno socio afectivo, esto es la familia
y el tutor institucional, y sus recursos de
afrontamiento en este momento, vemos que:
• La “Disponibilidad afectiva de la familia-tutor” se ha
incrementado notablemente. Esto es: “la relación
con la Tutora es fluida y cercana”; además “la
familia permite pequeños acercamientos, contactos
telefónicos irregulares, visitas” y por otro lado “Sus residencia se ha basado en la decisión informada de
demandas a la familia son menores. La familia se
siente agradecida”.
• La “Capacidad de afrontamiento de la familia-tutor”
ha crecido desigualmente:
- La situación socio-económica se estabiliza y
mejora: “La familia y la tutora institucional hacen propiciado por un adecuado manejo de los protocolos
esfuerzos por ayudar (cesión de casa, apoyo
económico”).
- Las tutoras institucionales apoyan el cambio de
recurso.
- Las tutoras familiares son más reticentes al
cambio propuesto (“La familia confía en el
equipo técnico” pero teme un alta y cambio de
recurso).
Para finalizar, respecto al manejo dentro del
Sistema Socio-sanitario de Protección a la TMG, la
situación es desigual:
• Para tres personas, tras la “decisión consensuada”
del alta residencial, y un periodo de prueba y
adaptación a los nuevos recursos, ingresan en los
PT y HD, aquí:
- Se continúa el trabajo desarrollado, en base a la
prescripción especificada en el alta y a la
transferencia de la Historia Clínica entre
recursos.
- Se traspasa el “vinculo” con los profesionales de
la residencia a los de los nuevos servicios:
manteniendo la confianza y la continuidad de
afectos.
- Se mantiene la coherencia y continuidad del
proyecto rehabilitador, materializada en el nuevo
PPRR conjunto de piso tutelado y hospital de
día.
• Otras dos personas, están en diferentes momentos
respecto a la gestión de su puesto en la lista de
espera y al conocimiento de los nuevos recursos.
Conclusión
La experiencia presentada, si bien pequeña, ilustra el
planteamiento expuesto sobre que la rehabilitación
psico-social de la persona con TMG implica la
intervención coordinada, de profesionales y recursos,
sobre los diferentes aspectos de la enfermedad, de su
entorno socio-afectivo, y dentro de un sistema que
garantiza la continuidad de cuidados.
En estos casos: se ha reducido la Vulnerabilidad y
paliado el Deterioro, se han aumentado las
Capacidades, y finalmente las personas han ganado en
Habilidad para llevar una vida más autónoma y
socialmente integrada que la que procura el recurso de
Residencia, siendo capaces de integrarse y
beneficiarse de los recursos de Piso Tutelado y
Hospital de Día. Ha sido crucial el apoyo prestado por
el entorno socio-afectivo y la relación de confianza
hacia los profesionales. La planificación del alta de la
todos los actores; en este sentido, las experiencias
positivas fuera de la residencia, y posteriormente la
prueba satisfactoria en los nuevos recursos, han
resultado determinantes en el desarrollo de
expectativas favorables al cambio de recurso. El
proceso de alta y cambio a los nuevos recursos ha sido
de derivación, lo que ha resultado en la disponibilidad
de plazas a las que ingresar. En los nuevos recursos la
persona con TMG y su entorno socio-afectivo han
encontrado una continuidad de su proceso rehabilitador
y por tanto de su proyecto vital.
El fundamento de estos logros radica, además de en
las potencialidades de los casos analizados, en: de un
lado, una adecuada ejecución del abordaje
biosicosocial por el equipo multidisciplinar de
Zurimendi, liderado por el gestor del caso y en
coordinación con otros recursos dentro del Sistema
socio-sanitario; y de otro, en el trabajo en red de los
diferentes recursos implicados (residencia-piso
tutelado-hospital de día) y que, bajo un mismo modelo
comprensivo de la enfermedad - intervención
rehabilitadora, comparten programas (sistema de
información, tiempo libre, protocolo de derivación) y se
coordinan.
Proponemos que: las entidades proveedoras de
recursos que, como en el caso de Argia, cumplen los
requisitos ya señalados de: “unidad de Modelo
comprensivo de la enfermedad y su abordaje,
coordinados entre si y con programas compartidos”;
pueden aportar un espacio, un subsistema dentro del
Sistema Sociosanitario general, en el que queda
garantizada la “continuidad de cuidados” que requiere
el proceso de rehabilitación psicosocial. Sin embargo
esta propuesta tiene límites que es necesario
considerar.
La primera limitación de este “espacio en el que se
garantiza la continuidad de cuidados” viene dada por la
variedad/amplitud de los recursos que ofrece cada
entidad. El tamaño del subsistema, Argia en este caso,
establece el límite en que dicha entidad es capaz de
garantizar la continuidad de cuidados. Hacer más
grande este marco implica el reto de ampliar el abanico
de recursos; lo que a su vez hace surgir un nuevo reto:
el de mantener la unidad de modelo y el adecuado nivel
de coordinación entre un número ampliado de recursos.
En una entidad de tamaño y complejidad creciente, la
Rehabilitación Psicosocial 2013; 10 (2): 32-38 36