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Continuidad de cuidados en el sistema de atención a personas con trastorno mental grave
Experiencia de Argia en el mantenimiento de
cuidados
Argia ofrece residencia, pisos tutelados y hospital de
día, bajo un único Modelo de Atención al TMG, de
orientación bio-sico-scocial, caracterizado por:
• Estar centrado en la persona: desde un abordaje
integral, incorpora a la persona, impulsa el
desarrollo de su proyecto vital y favorece la
continuidad de cuidados.
• Ubicarse en la comunidad y promover la
participación social y la no estigmatización.
• Fundamentarse en un equipo interdisciplinar
altamente cualificado y motivado; y promover el
conocimiento y la innovación, y su trasferencia a la
sociedad.
El modelo de atención da cobertura tanto al momento
en que la persona recibe atención en un recurso
concreto, como al momento en que cambia de un
recurso a otro. Ilustramos nuestra propuesta con el
análisis de cinco casos que tras el alta en la residencia
se trasladan al piso tutelado y hospital de día, dentro de
la estructura de Argia.
La Residencia Zurimendi (de 18 plazas, ofrece 24
horas de supervisión) es el recurso de Argia de mayor
intensidad de atención, aquí ingresan personas
provenientes de larga estancia psiquiátrica, con
pronostico de difícil recuperación. Con la finalidad de
“Cubrir la necesidad de residencia integrada en la
comunidad de personas con TMG y bajo nivel de
autonomía; mejorar su salud física y mental;
favorecer el desarrollo de su proyecto de vida y
liberar a la familia de la carga de cuidar”, la estancia
en Zurimendi ha supuesto la estabilización de la
enfermedad y la mejora de la calidad de vida de
familias y personas usuarias (satisfacción 97% y 84%
respectivamente).
Situación inicial
Al ingreso en Zurimendi, el perfil es el de alguien que
sufre trastorno esquizofrénico de larga duración, que le
ha causado gran pérdida de autonomía y aislamiento
social, y que viene derivada de larga estancia
psiquiátrica.
Atendiendo en detalle al estado de su trastorno
mental en ese momento8, tenemos que:
• Todos sufren problemas de deterioro,
especialmente “deterioro cognitivo” y “problemas
de salud física”: problemas de sedentarismo,
higiene,….. Es también importante la
“Sintomatología de numerosas quejas orgánicas”.
• Todos sufren problemas sociales, especialmente
el “Aislamiento, poca relación con los
compañeros/evitación social”.
• Los problemas de salud mental (clínicos),
afectan a casi todos, especialmente “Poca
conciencia de enfermedad y manejo de la misma”,
otros problemas afectan con menor intensidad
(conductas inadecuadas, cambios de animo
frecuentes, etc...).
• Los problemas conductuales, afectan a la mitad
de las personas.
Respecto a su relación con el entorno socio afectivo
(la familia y el posible tutor institucional), y sus
recursos de afrontamiento, tenemos que:
• Todos están incapacitados, en tres casos la tutela
es pública, en los otros dos de un familiar. La
relación de tutelaje es difícil para todos.
• Una persona tiene buena relación familiar,
complicada en dos casos, y nula otros dos.
• Dos personas aportan problemas económicos que
enturbian más las relaciones.
Por último, respecto a la experiencia de ser atendido
en el Sistema Socio-sanitario de Protección a la TMG,
tenemos que:
• Todos llevan más de 13 años de “enfermedad
diagnosticada”.
• La mayoría, relata múltiples “ingresos en centros
hospitalarios debido a su TMG”.
• La mayoría, relata “Intentos fallidos de
independencia al abandonar el tratamiento”.
Intervención sistémica sobre los factores de la situación
La atención se estructura en torno al Plan
Personalizado de Rehabilitación y Reinserción social
(PPRR)9, cuyo eje es el proyecto vital de la persona
con TMG. Bajo la dirección del gestor del caso, un
equipo interdisciplinar define un plan (necesidades,
objetivos, estrategias de intervención, y evaluación),
que considera: el desarrollo de la enfermedad y otros
problemas de salud, la red socio-afectiva, las
experiencias previas de manejo dentro del Sistema
Socio-Sanitario y expectativas de futuro. La
estabilización de la enfermedad, el cuidado físico, la
rehabilitación de habilidades deterioradas y desarrollo
de habilidades complejas, se combina con el
fortalecimiento de la red socio-afectiva, y con el
desarrollo de expectativas de mejora y reinserción
social; con la finalidad de reinsertar esta persona,
sujeto activo, en la comunidad.
Relativo al trastorno mental grave y sus efectos sobre
quien lo sufre; tenemos un primer objetivo en torno a la
relación usuario-profesional, esto es “al establecimiento
del vínculo terapéutico: un espacio donde la persona
con TMG se sienta segura, confíe en el profesional y
permita realizar intervenciones terapéuticas”. Para ello,
siguiendo un protocolo previo al ingreso y luego
durante toda su estancia, se le trasmite un mensaje de
confianza, y apoyo. Ya dentro del tratamiento, se
plantean objetivos e intervenciones concretas: terapias
psico-educativas de rehabilitación cognitiva, de
Rehabilitación Psicosocial 2013; 10 (2): 32-38 34