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Ramos-Pozón y Robles del Olmo
Introducción
Desde los años 60 asistimos a un cambio de
paradigma en la relación que mantienen los
profesionales sanitarios con las personas a las que
prestan servicios, siguiendo un camino vinculado al
desarrollo de la Bioética como disciplina en nuestro
entorno. Se ha llegado al consenso ético y legal de que
es el paciente competente, informado y no coaccionado
quien toma sus decisiones sanitarias con el
asesoramiento honesto y humanizado de los
profesionales sanitarios (“doctrina” del consentimiento
informado).
Rápidamente surgió la necesidad de mantener ese
respeto a las decisiones del paciente en situaciones en
las que su competencia esté menoscabada por
cualquier razón. En los 60 se desarrolló en países
anglosajones el llamado “testamento vital” (recogido
por nuestra legislación a partir de los 90 como
“voluntades anticipadas” o “instrucciones previas”) y
con el paso de los años han aparecido otras respuestas
a esta necesidad, como la que representa la
planificación de decisiones anticipadas. Nos
proponemos en este artículo evaluar ambos
instrumentos en pacientes con trastorno mental
crónico, y reflexionar sobre cuál sería la actitud más
correcta para conseguir el objetivo esencial: que los
tratamientos y cuidados recibidos se parezcan al
máximo a aquellos deseados, dentro del catálogo de
intervenciones posibles y eficaces.
Del paternalismo a la autonomía
Tradicionalmente, el modo de concebir la relación
asistencial ha sido un enfoque paternalista, el cual se
define por la tendencia de los profesionales a buscar el relación asistencial. El consentimiento informado y el
mayor beneficio y evitar daños hacia el paciente; sin
embargo, los únicos criterios de referencia son los
valores del médico y los fines intrínsecos de la
medicina clásica, los cuales vienen arraigados del
Juramento Hipocrático.
Beauchamp y Childress1 consideran dos tipos de
paternalismo. Por un lado, un paternalismo fuerte que
actúa en nombre del paciente en contra de sus deseos.
Por otro, un paternalismo débil para proteger a las
personas que no son autónomas. Esta última postura
es defendida por Komrad2 al considerar que esto puede
devolver, progresivamente, la autonomía a los
pacientes que no tienen competencia suficiente como
para decidir por sí mismo.
El argumento defendido por Komrad M. es
frecuentemente utilizado en pacientes que carecen de
competencia suficiente. Podría ser, a priori, el caso de ésta (correctamente asesorada) quien elija finalmente
los pacientes con enfermedades mentales.
Ciertamente, aunque los profesionales reconocen la
necesidad de respetar la voluntad de los pacientes y de
aplicar un modelo de reciprocidad, la perspectiva
19 Rehabilitación Psicosocial 2015; 12(1): 18-24
dominante en la práctica médica psiquiátrica es la
paternalista3.
Junto a ello, en salud mental constatamos un
predominio del modelo biomédico reduccionista,
positivista, que intenta explicar y tratar la enfermedad
en términos bioquímicos. El problema, sin embargo, es
que con dicho modelo nos focalizamos especialmente
en el “cuadro clínico” y no en la “persona”. Nos ceñimos
a lo bio y no atendemos a la persona enferma con una
biografía singular.
Esta crítica es la que realizaba Engel4,5, al modelo
biomédico y reclamaba un modelo bio-psico-social, el
cual deberíamos rescatar, aunque debería de ser
reformulado, al menos en pacientes con esquizofrenia6.
Su aplicación ha de realizarse mediante la intervención
de redes asistenciales que contemplen programas
comunitarios, centros de día y hospitales, y cuyo
objetivo sea el cuidado de estos pacientes. La finalidad
es reducir la mortalidad, las recaídas, la incidencia y la
prevalencia, las discapacidades asociadas a los
trastornos mentales graves y la disminución de la
mortalidad, tanto global como por suicidio7.
Para ello, hemos de hallar modelos centrados en y
para la persona. Hacer esto pasa por ejercer una
psiquiatría crítica que se base en presupuestos éticos,
técnicos y científicos centrados en el paciente y su
cuidado8-10.
Por tanto, hay que superar el modelo biomédico-
paternalista y dirigirnos hacia modelos que tengan en
cuenta a la persona íntegramente, de manera que sus
deseos, preferencias, etc., sean respetados en la toma
de decisiones. En efecto, las leyes sanitarias, como la
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, establecen derechos
y obligaciones de pacientes y profesionales en la
documento de voluntades anticipadas (DVA) son una
expresión de ese respeto. Pero este tipo de relación
asistencial no ha de basarse en meras preferencias de
los pacientes, sino en un proceso de acompañamiento
por parte de los profesionales hacia ellos, que permite
un diálogo abierto entre hechos y valores. Esta forma
de relación asistencial es la que conocemos como toma
de decisiones compartidas. Veámoslo.
La toma de decisiones compartida
Un tipo de relación asistencial basada en la toma de
decisiones compartidas es un proceso interactivo en el
que el profesional ayuda a su paciente a escoger qué
tratamiento es el mejor para su situación clínica y le
informa sobre los riesgos y beneficios que conlleva
(hechos). Con ello se introduce a la persona, con sus
valores y preferencias, en la toma de decisiones. Será
(valores).
En salud mental, esto es sumamente importante
porque no siempre estos pacientes tienen competencia