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Ramos-Pozón y Robles del Olmo
muchos trastornos mentales conservan durante
períodos largos de enfermedad y que, al revés, muchos
trastornos “somáticos” cercenan durante períodos
también prolongados). No parece razonable que un
código del DSM-V sea el criterio que marque el respeto
o no a las decisiones anticipadas y competentes de los
pacientes.
Muchos son los instrumentos para la valoración de la
competencia. Quizás la metodología más utilizada es el
MacCAT23, que se basa en los siguientes cuatro
parámetros. La comprensión se refiere a la habilidad de
la persona para entender el diagnóstico de su
enfermedad y su tratamiento. Ha de poder recordar y
comprender la información que el médico le está
proporcionando. La apreciación se refiere a la
capacidad para relacionar la información con su propia
situación. El objetivo es verificar si conoce la naturaleza
de su diagnóstico y si es consciente de que el
tratamiento propuesto puede beneficiarle. Además de
ello, es significativo que aprecie la situación, esto es,
que disponga de la habilidad para procesar y analizar la
información, ponderando las distintas alternativas
terapéuticas. Por último, ha de poder expresar su
decisión, razonada y razonable.
Ahora bien, “los resultados de las habilidades
cognitivas parecen ser necesarios pero no suficientes.
La competencia en la toma de decisiones requiere, al
menos –pero no sólo-, habilidades cognitivas”24. Y es
que las decisiones que tomamos a diario
frecuentemente están basadas en sentimientos,
valores, etc. De este modo, que la elección no sea
“racional” no significa, necesariamente, que la persona
no sea competente.
Así, cuando valoramos la competencia lo que
estamos analizando es la manera por la que él escoge,
y no el qué. Por ende, que un profesional no esté a
favor de la decisión de un paciente no implica,
necesariamente, que no haya de ser respetada. Hemos
de partir del respeto por las personas, de sus
decisiones y deseos.
Desde el ámbito asistencial también hay que fomentar
una relación asistencial que dé mayor protagonismo al
paciente. Borrell et al.25 sostienen que hay que crear un
tono emocional, cultivar la curiosidad por el paciente
apreciándolo como persona, y distinguir qué
necesidades tiene y cuáles verbaliza.
Para todo ello es preciso un buen entrenamiento en
habilidades de comunicación, el cual ha de comenzar
desde los primeros años de formación del profesional.
Además, el modo mismo de recabar información puede
estar influenciado por algunas barreras para la
comunicación, como: 1) la distancia socio-cultural entre
profesional y paciente; y/o 2) la distancia discriminatoria también muestran datos referentes a la elección o
debida al etiquetaje peyorativo que sufren estas
personas con trastornos mentales graves.
21 Rehabilitación Psicosocial 2015; 12(1): 18-24
Se trata, por tanto, que los profesionales tengan un
estilo emocional basado en una actitud comprensiva,
compasiva y empática25-28.
Estas habilidades han de fomentarse desde el inicio
de la formación de estudiantes y residentes y es
preciso: 1) crear hábitos reflexivos; 2) identificar
situaciones relevantes de profesionalidad; 3) explicar
cómo hacer para después invitar a la imitación; 4) evitar
comentarios sobre los pacientes; 5) constatar la
necesidad de que los médicos están en constante
formación; 6) reconocer que los valores de la profesión
son el núcleo del hecho de “ser médicos”; y 7) crear
climas institucionales apropiados28,29.
Así pues, es desde este marco donde hay que
enfocar la planificación. Pero, ¿de qué modo podemos
llevarlo a cabo?
Un modo de planificar las decisiones con el paciente
es el DVA. No obstante, desgraciadamente los estudios
empíricos muestran que el conocimiento del DVA por
parte de los profesionales aún es escaso, pese a tener
aptitudes positivas y favorables sobre el uso, utilidad y
contenido del mismo. Esto indica, pues, la necesidad
de seguir investigando e informando sobre ello30,31.
Ahora bien, resulta llamativo que el DVA se haya
encasillado en el ámbito de final de la vida, pues como
sabemos el DVA es aquel que una persona competente
realiza para que cuando carezca de competencia se
tenga en cuenta su decisión. Y las situaciones que
provocan incompetencia no son únicamente las
vinculadas al ámbito oncológico o similar. Un buen
ejemplo es el de la salud mental, en el que muchos
pacientes sufren recaídas (brotes psicóticos, estados
depresivos, etc.,) que le incapacitan para decidir por sí
mismo. Los estudios empíricos que evalúan el
contenido y utilidad clínica los DVA realizados por
paciente con problemas de salud mental, indican que
hacen referencia sobre todo a cuestiones relativas al
tratamiento farmacológico (aceptación o rechazo),
modos alternativos de hospitalización, personas a
contactar, etc. Además, conocemos que cuando los
pacientes realizan el documento (y es respetado por los
profesionales) se constata una mayor satisfacción con
la relación asistencial, una reducción de las recaídas y
del uso de medidas coercitivas así como un mayor
sentimiento de empoderamiento32.
En efecto, el estudio de Wilder et al.33 analizan cuáles
son los tratamientos elegidos de 123 personas con
enfermedades mentales graves, en un período de 12
meses. Los resultados muestran que los fármacos más
aceptados por estos pacientes son: valproato (25%),
risperidona (20%), olanzapina (17%) y quetiapina
(ambos 15%), mientras que los tratamientos
farmacológicos más rechazados son: haloperidol
(24%), litio (23%), clorpromazina (17%). Srebnik et al.34