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La relación médico-paciente en salud mental: el documento de voluntades anticipadas y la planificación de decisiones anticipadas
rechazo de fármacos. En dicho proyecto, se analiza la
opinión de 106 personas con enfermedades mentales y
se llega a la conclusión de que prefieren los
tratamientos antidepresivos (54%), los antipsicóticos de
segunda generación (53%), los fármacos
anticonvulsivos (32%) y los ansiolíticos (19%), mientras
que muestran reticencias y rechazo a los antipsicóticos
de primera generación (35%), a los estabilizadores del
humor (15%), a los antidepresivos (15%) y a los
anticonvulsivos (11%).
En cualquier caso, la aceptación de algún tipo de
fármaco tiene resultados terapéuticos positivos. Está
demostrado que la libre elección del tratamiento, el
conocimiento de sus contraindicaciones y la
importancia de su seguimiento, suponen una mejora en
la adherencia farmacológica y una reducción del
número de recidivas. Y es que la elección del
tratamiento conlleva una motivación para su
seguimiento y un mejor cumplimiento terapéutico con
resultados positivos para el bienestar del paciente. Por
otro lado, también se sabe que la no adherencia a los
fármacos está asociado al tratamiento involuntario y a
un peor curso clínico16,34-36.
El DVA también tiene aspectos positivos no
estrictamente relativos a datos clínicos, sino también al médico para tomar la decisión que plasmarán en el
sentimiento de empoderamiento. Backlar et al.37
constataron que los pacientes que habían realizado el
DVA estaban más satisfechos con ellos mismos al
sentirse más protegidos por saber que, en momentos
de mayor vulnerabilidad, eran ellos los que tomarían las
decisiones y no únicamente el equipo médico. Saber
que habrá respeto por su voluntad también tiene un
componente positivo al reducir la sensación de estar
recibiendo un tratamiento coercitivamente, por lo que
será más fácil una colaboración durante el proceso. A
su vez, si la persona percibe que su voluntad no es
respetada, apreciará este hecho como una injusticia y
una exclusión, que redundará en una disminución del
seguimiento terapéutico35.
Sea como fuere, no deberíamos encasillarnos en el
hecho de que el DVA sea el único modo de planificar
las decisiones. Cabe el peligro, pues, de que se
conciba el DVA como un procedimiento meramente
legal y administrativo. En esencia, la idea ha de ser
llegar a acuerdos consensuados con el paciente, la
familia (si es necesario) y los profesionales. Por este
motivo, quizás lo ideal sería ir enfocando la toma de
decisiones hacia la planificación de decisión anticipada
(PDA). Se trata de un proceso deliberativo y
estructurado mediante el cual un individuo, competente,
expresa sus valores, deseos y preferencias, llegando a
acuerdos sobre cómo desea ser tratado. En el DVA el
paciente avanza sus decisiones ante escenarios
potenciales que planteen decisiones complejas sobre
su salud, por lo general poniendo límites a los
tratamientos que querría recibir en cada situación. En la
PDA, en cambio, se parte de una situación o condición
patológica ya conocida, por lo que las situaciones
clínicas sobre las que se quiere anticipar decisiones ya
son probables y esperables, no sólo potenciales.
A diferencia del DVA, la PDA no se limita a un
documento legal, sino a un cambio de estilo de relación
clínica. Se trata de una cuestión bilateral (paciente-
familia y profesionales) que persigue un acuerdo
consensuado, a diferencia del DVA que tiene un
carácter unilateral (el paciente anota qué y cómo). En la
PDA la persona ha de tener más de 16 años, pero se
podrá valorar la figura del menor maduro (entre 12 y 15
años), mientras que en nuestro ordenamiento jurídico
ha de tener 18 años o más38.
Consideramos pues que no se debería plantear la
cuestión como una “elección” entre DVA o PDA, porque
son instrumentos compatibles. De una excelente PDA
puede surgir un DVA como herramienta para registrar
total o parcialmente el proceso de planificación-
comunicación llevado a cabo entre la persona y el
profesional. No obstante, sostenemos que redactar un
DVA en la notaría, al margen del sistema sanitario,
debe seguir siendo una opción, especialmente para
aquellos pacientes que no precisan asesoramiento
DVA (como por ejemplo un rechazo de transfusión en
testigos de Jehová, ciertas confesiones espirituales que
no desean depresores del sistema nervioso central en
ningún caso, etc.).
Conclusiones
En definitiva, la asistencia sanitaria en salud mental
también debería de ir hacia una relación asistencial en
la que el eje central sea el paciente, sus necesidades y
valores, y en el que no haya discriminación relacionada
con un etiquetaje peyorativo. Los pacientes con
enfermedades mentales deberían poder escoger entre
las diferentes opciones asistenciales posibles. Además,
los datos disponibles muestran que los resultados en
salud son mejores cuando se aplica este modelo. Los
profesionales han de abandonar ese modelo
paternalista y biologicista, e ir hacia marcos más bio-
psico-sociales que contemplen al paciente
íntegramente, respetándole en todo momento. Tanto el
DVA como la PDA pueden ser instrumentos válidos en
este camino.
Bibliografía
1. Beauchamp T, Childress J. Principios de ética
biomédica. Madrid; Masson: 1999.
2. Komrad M. A Defence of Medical Paternalisn:
Maximising Patients' Autonomy. Journal of medical
ethics. 1983;9:38-44.
Rehabilitación Psicosocial 2015; 12(1): 18-24 22