Page 101 - GUIA DE INTERVENCION FAMILAR EN LA ESQUIZOFRENIA

síntomas, puede estar indicado el uso de antipsicóticos de segunda generación.

• Síntomas negativos secundarios: Las posibilidades terapéuticas en pacientes sometidos a tratamiento
neuroléptico de “alta potencia” que presentan falta de resonancia afectiva, desinterés por el contacto
social, apragmatismo, abulia, y en muchas ocasiones hipertonía, acatisia o temblor, son: uso de
fármacos anticolinérgicos asociados al antipsicótico de “alta potencia”, reducción de la dosis, cambio
de fármaco o cambio a un fármaco de perfil atípico.

4. Tratamiento en esquizofrenia refractaria

Los pacientes con esquizofrenia que no responden adecuadamente al tratamiento antipsicótico inicial, a
los ajustes de dosis o a los cambios del tratamiento antipsicótico, se consideran resistentes o refractarios al
tratamiento. Un paciente es resistente al tratamiento, cuando presenta escasa modificación de los síntomas
iniciales, tras 4-6 semanas a dosis suficientes o máximas toleradas. Pero habrá que valorar, si el cumplimiento
terapéutico es adecuado para descartar falsas resistencias. Las determinaciones plasmáticas pueden servir para
ello. Se estima que entre el 10-30% de los pacientes ambulatorios, son resistentes al tratamiento antipsicótico
habitual, aumentando esta tasa en pacientes hospitalarios.

Los pacientes resistentes al tratamiento, a menudo, muestran incapacidad residual persistente y una calidad
de vida deteriorada. Ello también va a implicar significativos costes sanitarios. La clozapina sigue siendo el
tratamiento de elección para este tipo de pacientes resistentes, y que no han respondido adecuadamente al
tratamiento antipsicótico anterior (Buchanan et al. 2010). Pero a pesar de esta reiterada eficacia asignada a la
clozapina, y señalada en múltiples guías y estudios de evidencia, los resultados de efectividad para pacientes
refractarios, es menor.

La combinación de antipsicóticos, suele ser la estrategia más empleada, aunque sin llegar a demostrar
efectividad en la reducción de síntomas, mejoría del funcionamiento general o en la reducción de recaídas y
reingresos hospitalarios (Cipriani et al. 2009). Como posibles estrategias para el abordaje de esta refractariedad
al tratamiento, cabe señalar:

• Reconsiderar el diagnóstico y revisar el cumplimiento.

• Esperar 4-6 semanas antes de realizar un cambio de fármaco.

• Cambiar a clozapina tras dos ensayos a dosis adecuadas, de otros tipos de antipsicóticos. Si el paciente
tratado con clozapina no presenta una respuesta clínica adecuada, se debe realizar una determinación
de los niveles de clozapina en sangre. Si el nivel en sangre es inferior a 350 ng/ml, debe aumentarse la
dosis para lograr un nivel en sangre superior a 350 ng/ml vigilando la aparición de efectos secundarios.
Se puede considerar el tratamiento con clozapina en pacientes que presenten franca hostilidad y/o
comportamientos heteroagresivos continuados. Del mismo modo, se debe considerar la posibilidad
de clozapina en el caso de pacientes con pensamientos o conductas suicidas marcadas y persistentes
(Buchanan et al. 2010).

• El fracaso de clozapina tras 4-6 semanas de tratamiento, supone su retirada para valoración de inicio
de terapia electroconvulsiva. Debe mantenerse el tratamiento con antipsicóticos al iniciar la terapia
electroconvulsiva.

D. TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO CON ANTIPSICÓTICOS DE ACCIÓN PROLONGADA

Los antipsicóticos de acción prolongada o “depot”, son una alternativa a la medicación antipsicótica oral
para el tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia, cuando se prefiera esta presentación frente a las
preparaciones orales. También, los antipsicóticos inyectables de acción prolongada pueden ser útiles, para los
pacientes con esquizofrenia que experimentan recaídas frecuentes debido a la no adherencia a los medicamentos
antipsicóticos orales.

El rango de dosis recomendado para el decanoato de flufenazina es de 6,25-25 mg., administrado cada dos
semanas. El intervalo de dosis recomendado para la inyección de larga duración de risperidona es de 25 a 75
mg., administrados cada dos semanas.

E. MONOTERAPIA ANTIPSICÓTICA Y POLIFARMACIA ANTIPSICÓTICA

Muchos pacientes con esquizofrenia tienen una respuesta incompleta a la monoterapia antipsicótica. El uso
de combinaciones de fármacos antipsicóticos, denominado genéricamente “polifarmacia antipsicótica”, se ha
convertido en un enfoque de tratamiento cada vez más común para aquellos pacientes que no responden
adecuadamente al tratamiento antipsicótico previo (Sthal, 2013). La mayoría de los estudios de combinaciones
de medicamentos antipsicóticos han examinado la eficacia y la seguridad de una sola combinación: clozapina
y risperidona. Sin embargo, no se ha llegado a demostrar la efectividad y seguridad de esta combinación,

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