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HEMEROTECA
La piedra filosofal
J. J. Uriarte
Unidad de Gestión Clínica de Rehabilitación. Hospital Psiquiátrico de Zamudio.
“Toma un pedacito de esta exquisita medicina, tan grande
como una judía. Échalo en mil onzas de mercurio y todo se
transformará en un polvo rojo. De este polvo echa una onza en de Arnold Ludwig, Leonard Stein, Mary Ann Test y Ar-
mil onzas de mercurio, que se transformará en polvo rojo. De
este polvo, coge nuevamente una onza y échala en mil onzas de e implementar intervenciones dirigidas a pacientes hos-
mercurio y todo se convertirá en medicina. Coge una onza de
la misma y échala en mil onzas de mercurio nuevo, y todo se
convertirá nuevamente en medicina. De esta última medicina
echa una onza en mil onzas de mercurio y entonces se trans-
formará en oro, que será mejor que el oro de las minas.”
La búsqueda de soluciones a los problemas clínicos y
psicosociales que padecen las personas con enfermedades
mentales graves sigue siendo una tarea inacabada y com-
pleja, propia de un alquimista, y de resultados hasta el
momento mediocres en el mejor de los casos. Los pro-
gresos de las neurociencias y los nuevos fármacos antipsi-
cóticos no parecen haber modificado esencialmente la
evolución a largo plazo. Lo mismo puede decirse de otros
abordajes que han ido haciendo fortuna para después
perder fuerza y presencia, tras el desaliento que sigue a la
falta de cumplimiento de las expectativas creadas. Sin
embargo, muchos de tales abordajes han mostrado utili-
dad, aunque los resultados de los ensayos clínicos sean a
menudo contradictorios, o persistan dudas sobre la utili-
dad clínica rutinaria de intervenciones cuya eficacia pare-
ce clara en el ámbito experimental. Uno de los objetivos
pendientes de la investigación es el de delimitar los ele-
mentos fundamentales, cruciales o críticos en el abordaje
clínico cotidiano que se relacionan con mejores pronósti-
cos, y la manera en que estos elementos críticos pueden
ser introducidos de forma rutinaria en la práctica clínica.
Uno de los candidatos a elemento crítico o piedra filosofal
en la asistencia a esta población es la llamada continuidad de
cuidados, concepto cuyo significado más o menos todos en-
tendemos, pero cuya traducción concreta en la práctica clí-
nica diaria es mucho menos clara. Una de sus expresiones, y
sin duda uno de los abordajes que mayor reputación tiene
en cuanto a su importancia en la asistencia a estas personas
(especialmente a las de evolución más grave), en ámbitos
asistenciales modernos y de alto nivel de recursos (como es
el caso de los países occidentales) son los sistemas de segui-
miento intensivo comunitario, cuyo referente más admitido
es el tratamiento asertivo comunitario (Program of Assertive
Community Treatment [PACT] o Assertive Community Tre-
atment [ACT]).
Correspondencia: J.J. Uriarte.
Correo electrónico: jota.jota@telefonica.com
juriarte@hzam.osakidetza.net
38 Reabilitación psicosocial 2004; 1(1):38-40
El tratamiento asertivo comunitario fue desarrollado a
finales de los años 70 en Mendota, Wiscosin, de la mano
nold Marx1. Inicialmente el objetivo fue el de desarrollar
pitalizados, pacientes en todo caso graves y de curso cró-
nico con importantes discapacidades. Sin embargo
rápidamente detectaron que los pacientes que mejoraban
lo suficiente para ser dados de alta reingresaban en poco
tiempo. A partir de aquí dirigieron sus esfuerzos a desa-
rrollar un sistema de intervenciones y dispositivos de
apoyo en la comunidad con el objetivo de ayudar a los
pacientes a vivir de forma estable en la comunidad y evi-
tar reingresos: un programa de seguimiento intensivo en
la comunidad tras el alta, en estrecha relación con la red
social y familiar de los pacientes, con gran disponibilidad
horaria y flexibilidad de intervención para ayudar a los
pacientes a afrontar todos los posibles problemas que
puedan surgir en la vida cotidiana. Aunque existen refe-
rencias de su eficacia en metaanálisis de ensayos clínicos
controlados2, no está tan claro sin embargo que dicha
eficacia se mantenga en diferentes contextos asistenciales.
Tampoco se conocen suficientemente los elementos fun-
damentales del programa que se relacionan con su efica-
cia clínica.
En ese sentido, hace 5 años, la revista British Journal of
Psychiatry publicó una serie de artículos (concretamente
10, además del editorial firmado por Tyrer), firmados
por un plantel de investigadores liderados por Graham
Thornicroft, en los que se presentaban los resultados del
llamado Estudio PRISM3. Diez artículos en un mismo
número de una revista, además de un editorial que puede
describirse como entusiasta, no es algo habitual, y no
puede desdeñarse el impacto político que dicha publica-
ción pudo tener, en momentos en los que la asistencia
comunitaria a la enfermedad mental grave estaba siendo
bastante cuestionada en dicho país y en otros de su en-
torno. En líneas generales, el estudio trataba de evaluar el
verdadero impacto de los programas de seguimiento co-
munitario en pacientes graves en el Reino Unido, en su
uso clínico rutinario, así como sus costes, en compara-
ción con la asistencia estándar, con resultados poco alen-
tadores. La publicación de tales resultados dio pié a una
agria polémica, en las propias páginas de la revista, en las
que gente como Marshall, Bond, Shepherd, Sashidharan
y los propios Stein y Mary Anne Test4-6 discutieron la va-
lidez del estudio y atribuyeron la falta de resultados tanto