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Evaluación en Entornos Residenciales Comunitarios
puestas razonables al segundo (estableciendo estánda-
res de calidad en función de que dan lugar a resulta-
dos útiles) y orientar el desarrollo del primero (identi- estructura, dotación, mecanismos de gestión y dinámicas
ficando actividades e indicadores de funcionamiento
relevantes, precisamente por su contribución a obte-
ner dichos resultados).
b) Los distintos aspectos que cabe incluir también den-
tro de la evaluación de resultados, según intentemos
medir eficacia, efectividad, eficiencia, equidad, satis-
facción, etc.
c) Los diferentes diseños metodológicos que ofrece la
Epidemiología a la hora de evaluar programas y servi-
cios sanitarios y sociales, según se trate de estudios
descriptivos u observacionales, analíticos (cohortes,
«casos y controles») o experimentales (ensayos contro-
lados), en un orden de validez y fiabilidad creciente en
sus resultados, pero también con condiciones de reali-
zación cada vez más complejas, no siempre posibles en
los contextos reales de funcionamiento de estos pro-
gramas.
d) La aplicabilidad creciente de metodología denomina-
da «cualitativa», que puede permitir aproximaciones
razonables a aspectos subjetivos y complejos no siem-
pre fácilmente abordables con metodología cuantita-
tiva, pero que requieren procedimientos igualmente
rigurosos si queremos que vayan más allá de la simple
opinión personal.
Y finalmente hay que señalar también el desarrollo de
instrumentos que permiten medir variables relevantes,
entre las que se incluyen tanto algunas referidas a las per-
sonas (sociodemográficas, clínicas, habilidades personales,
funcionamiento social, satisfacción) como al propio pro-
grama (ubicación de los dispositivos, modelos de funcio-
namiento, mecanismos de coordinación)25
Aspectos sobre los que volveremos posteriormente al
presentar nuestras propuestas sobre estrategia y metodolo-
gía, ya en el caso concreto del programa residencial.
Los programas residenciales para personas
con trastornos mentales graves
El segundo aspecto a considerar es el de las principales
características de los programas residenciales, tal y como
han ido configurándose en distintos países con mayores
niveles de desarrollo de la atención comunitaria a personas
con este tipo de problemas. Aunque en este campo la regla
es la diversidad, hay algunos aspectos que parecen ir con-
formando un razonable consenso y que deberán por tanto
servirnos de referencia. Dado que en otras ocasiones hemos
presentado nuestra visión con más detalle2, 13, vamos ahora
a resumirla como punto de partida para presentar luego
nuestras propuestas de evaluación.
Un repaso sistemático de la bibliografía profesional
sobre alojamiento de personas con trastorno mental grave
confirma el creciente interés por el tema y su considera-
ción como un componente básico de la Atención
Comunitaria2, 3, 5, 13, 17. Pero permite también constatar
que, además de la existencia de problemas terminológicos
no resueltos (nombres distintos para un mismo tipo de
alojamiento y uso del mismo nombre para hacer referencia
a distintos tipos), hay una importante diversidad de pro-
gramas, con importantes variaciones en términos de
de funcionamiento2, 3, 5, 13, 17, 32-35. Tampoco son siempre
coincidentes las visiones de los diversos agentes implica-
dos (profesionales, familiares y usuarios), coexistiendo a
veces perspectivas contrapuestas, oscilantes entre dos
polos: el de la rehabilitación y el, aparentemente superado
pero todavía presente, de la segregación social1, 2.
Sin embargo, a pesar de esa diversidad, hay suficientes
elementos para establecer una síntesis, aunque sea provi-
sional, que nos resulte de utilidad. En conjunto, aunque
los rigurosos criterios de los revisores de la Colaboración
Cochrane36 siguen reclamando la necesidad de ensayos
aleatorios, la información disponible permite calificar
algunos programas residenciales como «practicas emer-
gentes basadas en la evidencia»37 y, en general, considerar
que hay bases razonables para defender su desarrollo.
De hecho la justificación de este tipo de programas
(como en general la del conjunto de intervenciones de
apoyo social) es doble1, 21. Por una parte, porque que hay
información empírica razonable sobre su contribución a
mejorar, en grados diversos, la estabilidad clínica, el fun-
cionamiento social, las redes sociales y la satisfacción de las
personas que los utilizan, además de experiencias consis-
tentes con respecto a la utilidad de un alojamiento para el
control de la medicación y la rehabilitación de muchas de
esas personas, aunque solo sea mediante el aprendizaje
«in vivo» de conductas útiles para la vida en la comuni-
dad2, 3, 17. Y, por otra, en la medida en que el alojamiento
es en cualquier caso un elemento clave para asegurar la
permanencia activa en la comunidad, satisfaciendo una
necesidad vital importante, que afecta a sectores minorita-
rios pero significativos del colectivo de personas con esqui-
zofrenia y otros trastornos mentales graves1, 2, 4.
Evolución de los programas residenciales
Los programas han tenido una evolución básicamente
similar en la mayoría de los países con sistemas consolida-
dos de atención comunitaria en salud mental, generando
cambios progresivos tanto en los modelos de funciona-
miento, como en la tipología de dispositivos y en la de las
personas que los utilizan 2, 5, 6, 18.
Así, desde una situación inicial en que el alojamiento
era una prolongación de la atención sanitaria, que buscaba
(bajo el nombre de»estructuras intermedias», casas «a
medio camino», dispositivos de entrenamiento, o simila-
res) espacios alternativos al Hospital Psiquiátrico o luga-
res para intervenciones terapéuticas y rehabilitadoras, se
fue pasando progresivamente a la provisión de alojamien-
tos, considerados como «hogares donde vivir»38, con el
mayor nivel de normalidad y autonomía posible.
Pero también, desde esa nueva perspectiva, se va pasan-
do desde un modelo de «continuun residencial», que ofre-
ce una gradación de dispositivos con distintos niveles de
apoyo y programa itinerarios individuales hacia niveles de
mayor autonomía, a otro de «apoyo residencial», que da
mucho más peso a las preferencias personales, fomenta la
utilización de la vivienda propia y establece mecanismos
de apoyo flexibles y adaptados a la diversidad de necesida-
des de las personas afectadas2, 6, 9, 12, .18, 39-41 Modelos que
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