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Carmen Valiente, Carmelo Vázquez y Peter Simon
bios de facultativos, sensación de no ser atendido en cues-
tiones preocupantes, etc.). Existen instrumentos que han
tratado de cubrir las áreas relacionadas con los servicios
asistenciales de salud como el Evaluating Rating Scale136, el
Cuestionario de Demandas Asistenciales137 y el Verona
Expectations for Care Scale138.
3.7. Procesos asociados con la recuperación
Las premisas básicas que guían los programas de reha-
bilitación tienen una enorme importancia y repercusión
clínica. Por ejemplo, como ya hemos comentado, Farkas y
cols.22, subrayan la importancia de cuatro componentes de
los propios programas (v.g., Orientación hacia la persona,
participación personal, autodeterminación y posibilidad de elec-
ción, y potencial de crecimiento). Estos componentes básicos
han ido generando una serie de conceptos que tienen una
especial relevancia en el proceso de recuperación, como el
insight, adherencia al tratamiento, desestigmatización, o
empoderamiento.
a. Adherencia al tratamiento y conciencia de
enfermedad (insight)
En los últimos años ha cobrado un renovado interés clí-
nico la descripción y evaluación fenomenológica de deter-
minados aspectos psicopatológicos relacionados con la
conciencia de enfermedad, el insight139. Este interés ha
estado motivado por la necesidad de prestar una mirada
más atenta a ciertos aspectos sintomatológicos fundamen-
talmente en las esquizofrenias, y concretamente, por el
recuperado interés por las denominadas experiencias sub-
jetivas psicóticas. La consecuencia natural de ese tipo aná-
lisis ha sido el desarrollo de una serie de nociones prácti-
cas en el manejo de los pacientes crónicos, por ejemplo, la
adherencia al tratamiento psicofarmacológico140. Algunos
estudios empíricos han encontrado una relación positiva
entre el insight ante el trastorno mental y la adherencia al
tratamiento, la reducción de síntomas y una mejor calidad
de vida141,142.
La falta de adherencia al régimen farmacológico puede
repercutir negativamente en el establecimiento de una
relación terapéutica, y dejar el proceso de recuperación
inerme, ya sea porque el paciente esté demasiado inmerso
y preocupado por su sintomatología, o por dificultades en
el procesamiento de información. No obstante, no resulta
sorprendente dado las opiniones que los pacientes expresan
sobre los neurolépticos que la adherencia a esta sea fre-
cuentemente bastante pobre. La falta de adherencia no
siempre tiene que ver con la conciencia de enfermedad y
déficit del paciente. De hecho, puede estar reforzada por
determinadas actitudes de los familiares, por una organi-
zación deficitaria del entorno, por la complejidad de
régimen farmacológico pautado, o por los propios efectos
sedativos y secundarios de las medicinas que pueden lle-
gar a ser muy molestos. Además, cuando en las actuacio-
nes profesionales domina una actitud coercitiva, con falta
de escucha y de consentimiento informado, se aumenta la
resistencia del paciente ante sus indicaciones y el régi-
men farmacológico. Aun entendiendo la adherencia al
tratamiento como una cuestión compleja que no siempre
24 Evaluación en Rehabilitación Psicosocial
implica que el paciente se resista injustificadamente y de
forma enfermiza, conviene tener en cuenta las ideas que
con el tiempo ha elaborado el propio usuario en relación a
su salud y los servicios que recibe.
Existen distintas cuestionarios que pueden resultar de
utilidad para captar el insight: la Scale Unawareness of
Mental Disorder (SUMD)143, el Insight and Treatment
Attitudes Questionnaire (ITAQ)144, el Schedule for the
Assessment of Insight (SAI)145, la Schedule for the Assessment of
Insight– Expanded version (SAI-E)146, el Marcova and Berrios
Insight Scale147 o, de modo más sencillo, por ejemplo, la
propia PANSS que contiene un ítem para evaluar falta de
juicio y insight69.
b. Desestigmatización
Existe un notorio consenso en el colectivo médico sobre
los beneficios generalizados asociados a que el paciente
adopte una conciencia de «enfermedad mental», pese a
que la literatura ofrece hallazgos contradictorios. Algunos
han encontrado que el rechazo de la etiqueta estigmati-
zante de enfermedad mental tiene efectos beneficio-
sos148,149. Otros apuntan a que las creencias atribucionales
biogenéticas asociadas al concepto de «enfermedad men-
tal» aumentan el miedo y los perjuicios en los pacien-
tes150-153. Surge así, de nuevo, el debate naturaleza-entorno
en la génesis del trastorno mental154. La visión biogenéti-
ca ha eclipsado el entendimiento psicosocial de la psicosis
y ha minado la investigación sobre las causas sociales de
la locura155. En algunas ocasiones la psiquiatría biológica
se ha camuflado tras una apariencia de integración con-
ceptual en el llamado «modelo psicosocial»154. En la
actualidad, algunos profesionales han pedido que se refle-
xione sobre cómo hemos permitido que el modelo bio-
psico-social se trasforme en un modelo bio-bio-bio156 que
es en sí mismo estigmatizante y no permite muchas alter-
nativas conceptuales. El Attribution Questionnaire 27
(AQ27)157 permite evaluar el estigma hacia las personas
con un trastorno mental y recoge aspectos de responsabi-
lidad, culpa, enfado, peligro, miedo, ayuda, coerción, evi-
tación de las personas con una enfermedad y puede ser
útil su aplicación para los afectados así como el mismo
equipo, que no por su profesionalidad queda libre de
algunos prejuicios sociales.
c. Empoderamiento
Liberman y cols.29, mantienen que las experiencias sub-
jetivas positivas de la persona con problemas de salud
mental grave, como la sensación de empoderamiento, de
autoaceptación, de esperanza…, median el proceso de
recuperación y son capaces de sostener los cambios alcan-
zados. Las intervenciones en rehabilitación deben tratar de
conseguir un locus de control interno, pues favorece un
buen pronóstico, permite que las personas sean menos
hiperdependientes, y que asuman más responsabilidades
en su vida y tratamiento158. Todo esto conduce a que la
persona afectada se sienta más en control y con más sensa-
ción de eficacia personal.
La medicación neuroléptica contribuye a la mejoría en la
conducta de un alto porcentaje de pacientes, pero al mismo