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Marco Teórico de la Evaluación: desde la Rehabilitación Psicosocial a la Recuperación
decir la medida en la que el usuario participa activamente
en los servicios de salud mental41.
3) Una tercera fase se puede caracterizar por el resta-
blecimiento de roles y funciones, aunque sean distintos
de los roles y funciones anteriores al comienzo del tras-
torno y puede que no se acerquen al nivel de funciona-
miento premórbido. El trastorno como adversario, se
convierte en un serio impedimento y la vida ha de reha-
cerse en términos de las limitaciones que suponen las
dificultades refractarias al cambio. En el peor de los
casos, la persona puede llegar progresivamente a organi-
zar su conducta e identidad sobre la base del papel de
enfermo, lo que se ha denominado role-engulfement (engu-
llido por su papel)42. Lally43,44 enfatiza cómo el proceso
de role-engulfement implica aspectos subjetivos e intra-psí-
quicos que conducen al individuo a definirse como
«enfermo mental», y pueden ser perjudiciales y auto-
estigmatizantes. El papel de enfermo excluye actividades
consideradas fuera de este ámbito, mientras que el tras-
torno se convierte en el principal referente que el indivi-
duo utiliza para autoevaluarse.
4) Una fase final hace hincapié en el crecimiento per-
sonal más allá del impacto del trastorno, donde las viven-
cias acumuladas se incorporan plenamente y se les da sig-
nificado en el proyecto vital. En este sentido, los nuevos
modelos de crecimiento post-traumático45 pueden ser per-
fectamente pertinentes para describir este proceso de bene-
ficios que a veces pueden derivarse de atravesar dificulta-
des vitales importantes.
Es evidente, observando la Tabla 4, que no todos los
investigadores de las posibles fases de la recuperación están usuarios, patrones de asignación de los pacientes a cada
de acuerdo en la existencia de estas cuatro estadíos, ni en
los contenidos que se atribuyen a cada una. Sin embargo,
se puede apreciar una cierta similitud y continuidad en las
secuencias que hemos resumido en dicha tabla.
2. Planificación de la evaluación
Evaluar no consiste sólo en obtener indicadores de
funcionamiento. Como hemos señalado en otro lugar2, la
elección de instrumentos, pero también el propio foco y
filosofía de la evaluación, pueden depender de varias
cuestiones previas que afectan incluso a cómo se organi-
za un servicio de rehabilitación22. Hay diversos paráme-
tros que explícitamente o no determinan el proceso de la
evaluación:
1. Para quién se evalúa. El foco de análisis puede dife-
rir radicalmente en función de quién demande la evalua-
ción. Por ejemplo, las necesidades de los gestores pueden
ser muy diferentes a las de los usuarios de un servicio o de
los profesionales que trabajan en los centros. Además, la
necesidad de la evaluación casi nunca surge de quienes dis-
pensan los servicios sino de terceras partes (consumidores,
políticos, etc.) quienes de algún modo reclaman servicios
eficaces y eficientes46. Así pues, la demanda de la evalua-
ción siempre determina un determinado sesgo u opción
que es necesario tener que examinar críticamente.
2. En quién se evalúa. En el ámbito de la salud mental
éste es un parámetro importante. Mientras que en los pro-
blemas de salud física se suelen manejar los criterios de
mejoría determinados por los profesionales y, más en
segundo lugar, los del paciente, en los problemas de salud
mental se hace aún más necesaria la evaluación múltiple
contando con los puntos de vista de profesionales, pacien-
tes, observadores, y familiares pues no son siempre coinci-
dentes. Por ejemplo, el rendimiento cognitivo y su mejo-
ra tras un proceso de rehabilitación puede ser valorado de
modo diferente por los profesionales y por los pacientes47,
lo que puede crear desacuerdos y retos terapéuticos sobre
las prioridades de intervención.
3. Qué se evalúa. Se pueden evaluar desde usuarios y
participantes hasta los propios servicios. En la valoración
de la eficacia de los servicios asistenciales la unidad final
de evaluación no es el individuo sino el programa.
Naturalmente que los resultados de cada sujeto son impor-
tantes y valorables en la evaluación de un programa pero
esto es sólo una parte del conjunto global de la evaluación.
Si nos centramos en el área de qué se evalúa en un progra-
ma de salud mental, se pueden distinguir cuatro niveles de
evaluación48:
a. Gestión de recursos. Se centra en aquellos aspectos
que tienen que ver con la dinámica del funcionamiento
interno y la adecuación entre planes y objetivos del servi-
cio (ej.: análisis de la organización interna del servicio,
asignación de recursos, análisis de los objetivos explícitos
e implícitos del programa, sistema de funcionamiento del
equipo, análisis de tiempos/tarea, etc.).
b. Utilización de servicios. Análisis de las pautas de uso,
análisis de demandas del servicio, frecuentación de los
programa, recogida de datos de los pacientes, análisis de
abandonos, etc.
c. Resultados (outcomes) de las intervenciones. Se analiza la
eficacia y eficiencia de las intervenciones sobre el usuario
pero también, si se desea, sobre otros agentes (familia, fun-
cionamiento de otros servicios). La estrategia fundamental,
aunque no la única, es analizar longitudinalmente los
cambios habidos en el usuario desde el principio hasta el
final del programa en dominios diversos y con instrumen-
tos sensibles y válidos.
d. Impacto del programa en la comunidad. Este es un
aspecto normalmente ignorado en muchas evaluaciones
pues es el que posiblemente se aleja más de la mentali-
dad clínica y se aproxima más a una vertiente comunita-
ria: «el impacto sobre la comunidad va a venir dado por
la accesibilidad y la disponibilidad de los servicios, la
aceptabilidad de los programas propuestos, su efectivi-
dad y su capacidad para satisfacer las expectativas del
paciente, de su familia y del grupo social...» (46, p. 95).
También se sitúa en este nivel el análisis del impacto del
programa sobre la educación sanitaria, la prevención, y
los beneficios directos e indirectos generados (ej.: costes
de productividad, medicamentos, servicios sociales, cri-
minalidad, etc.).
4. Cómo se evalúa. Aunque es exigible una aproxima-
ción cada vez más rigurosa en la evaluación de las inter-
venciones y, como señalaremos al final del capítulos, basa-
da en evidencias, la evaluación de programas en salud
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