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Carmen Valiente, Carmelo Vázquez y Peter Simon
mental raramente permite efectuar diseños experimentales
con un elevado grado de control49,50. Además, la opción de
cómo se evalúa –por ejemplo, utilizando métodos cuanti-
tativos, cualitativos, o ambos– puede marcar el tipo de
datos que se obtengan y, finalmente, su utilidad.
5. Para qué se evalúa. Dependiendo de quién promue-
va la evaluación (los propios profesionales, los gestores,
etc.), la finalidad suele variar. La evaluación puede tener
un aspecto meramente informativo o una finalidad de
cambio y transformación del programa.
3. Dominios de una evaluación integral
Los trastornos que son objeto de rehabilitación son
habitualmente problemas de salud mental muy complejos,
para los cuales la evaluación y la planificación de trata-
miento han de cubrir un amplio rango de áreas. Además,
si la recuperación es tanto el objetivo explícito como el
implícito de un programa de intervención, se añade com-
plejidad al proceso evaluador.
La evaluación de la recuperación en salud mental no se
puede entender desde un enfoque categorial sino dimensio-
nal, que tenga en cuenta el amplio rango de resultados rele-
vantes por su naturaleza heterogénea, así como la duración de
estos resultados por su naturaleza episódica y distintas fuen-
tes de información por la habitual discrepancia en relación a
lo que representa el trastorno entre profesionales y afectados. diagnósticas estructuradas que, como el Diagnostic
Para Liberman y cols.51, uno de los criterios claves de la eva- Interview Schedule-DIS59, la Structured Clinical Interview for
luación de la recuperación implica el operativizar el curso
cambiante de los síntomas, así como la inclusión de distintas
dimensiones de funcionamiento psicosocial. La evaluación
aislada, ya sea de la sintomatología presente como del fun-
cionamiento psicosocial, resulta insuficiente y parcial, tanto
para el entendimiento teórico del fenómeno como para la
planificación del tratamiento. Los síntomas y el funciona-
miento psicosocial son dos entidades fenomenológicas que
aunque distintas tienden a interaccionar, pues el funciona-
miento psicosocial afecta la sintomatología y la sintomatolo-
gía interfiere con un funcionamiento adecuado. Por ejemplo,
se ha encontrado que los sujetos con esquizofrenia que tienen
un peor funcionamiento social y ocupacional tienen más
recaídas y peor pronóstico52. La presencia de síntomas no sólo
determina el tipo y dosis de tratamiento farmacológico sino
que afecta importantes áreas del funcionamiento, como el
rendimiento laboral e interpersonal, la capacidad para parti-
cipar en tratamientos psicosociales e incluso las habilidades
básicas para una vida independiente18. Además, no son fenó-
menos excluyentes, pues aunque desaparezcan los síntomas
el funcionamiento cotidiano puede mantenerse alterado53, e
incluso puede darse la circunstancia de un funcionamiento
psicosocial manifiestamente adecuado sin que esto implique
la ausencia de síntomas.
Parte del problema conceptual de los actuales sistemas
diagnósticos como el DSM-IV es que combinan criterios
de síntomas y de funcionamiento para efectuar un diag-
nóstico y esta confusión también sucede con los instru-
mentos que, como el GAF (incomprensiblemente denomi-
nado EAAG en la versión española), se proponen dentro
del DSM para valorar el funcionamiento54.
La selección de los elementos necesarios para garantizar
el éxito de los programas de rehabilitación depende de una
20 Evaluación en Rehabilitación Psicosocial
minuciosa evaluación de la naturaleza de los problemas de
salud mental, de los puntos fuertes y débiles personales,
así como de las circunstancias del entorno18. Obviamente,
la evaluación de una intervención dada no se circunscribe
sólo al ámbito del funcionamiento clínico (signos y sínto-
mas), para lo que ya disponemos de una importante canti-
dad de estrategias e instrumentos de medida55,56,57. El con-
cepto moderno de salud asume que el foco no es sólo el sín-
toma sino también el funcionamiento cotidiano del
paciente en la comunidad. Esta aproximación es crucial en
el ámbito de la salud mental puesto que constituye el pilar
conceptual de las actuales reformas psiquiátricas. En este
contexto, una evaluación múltiple y amplia parece una
exigencia dado que, además, la propia reforma psiquiátri-
ca se basó en la idea de que la intervención comunitaria era
más efectiva que otros tipos de intervenciones.
3.1. Psicopatología
a) Diagnóstico categorial
A pesar del rechazo de las clasificaciones psiquiátricas
clásicas por sus problemas de validez y fiabilidad, y que
hoy en día haya ido ganando aceptación la evaluación cen-
trada en los síntomas y funcionamiento desde un paradig-
ma dimensional58, podemos todavía utilizar diagnósticos
categoriales del trastorno fundamentalmente por motivos
de investigación o administrativos. Existen entrevistas
DSM-IV-SCID60, o la Composite Internacional Diagnostic
Interview– CIDI se emplean en la clínica y proporciona
diagnósticos DSM-IV y CIE-10 (ver 61).
b) Evaluación dimensional de síntomas
psicóticos
La evaluación de los síntomas positivos es importante
pues estos síntomas son capaces de predecir recaídas y
rehospitalizaciones62. Los síntomas positivos, sin embargo,
no son buenos predictores de funcionamiento adaptati-
vo62,63. Por otro lado, los síntomas negativos suelen ser per-
sistentes y afectan la capacidad del individuo para relacio-
narse y vivir de forma independiente64. Los instrumentos
más utilizados son el Brief Psychiatric Rating Scale65,66, la
Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS)67, la Scale
for the Assessment of Positive Symptoms68 y la Positive and
Negative Syndrome Scale (PANSS)69. Todas estas escalas son
entrevistas semi-estructuradas que requieren que se esta-
blezca una relación de confianza con el paciente. Todas
ellas, además, para soslayar la habitual negación de sínto-
mas incluyen datos observados por el propio entrevistador,
y la posibilidad de recoger datos de las historias clínicas u
otros profesionales de la salud18. También disponemos de
escalas estudian dimensionalmente el delirio o la alucina-
ción, las más conocidas son el PSYRATS o el MADS.
Aunque con frecuencia no se han estudiado las característi-
cas psicométricas de las medidas multidimensionales de los
síntomas psicóticos existen algunas excepciones. Por ejem-
plo, el Psychotic Symptom Rating Scales-PSYRATS tiene una
buena fiabilidad y validez tanto con población crónica