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Carmen Valiente, Carmelo Vázquez y Peter Simon
Aunque la persona niegue el abuso de sustancias, no se
debe descartar por completo especialmente en jóvenes
varones y solteros con nivel educativo bajo, ya que estos
suelen tener los índices más altos de comorbilidad94. Si se
requiere una evaluación más especializada se puede usar el
Clinician´s Rating Scales for Alcohol Use Disorders y Drug Use
Disorder95 o algunos de los módulos de las entrevistas
estructuradas diagnósticas que hemos comentado.
3.2. Estado de salud general
Está claro que la salud general representa una necesidad
básica que no esta automáticamente satisfecha en el colec-
tivo de las personas con trastornos mentales graves, y
puede claramente afectar la salud mental, así como a su
funcionamiento psicosocial. El estado de salud general se
ha incluido recientemente como dimensión relevante per-
mitiendo así una valoración del impacto de las interven-
ciones en la salud global del sujeto1. Se pueden utilizar
escalas como la Medical Outcome Study Short Form 36-SF
3696 que evalúa desde el funcionamiento físico hasta las
limitaciones producidas por problemas físicos, o la Quality
of Well Being Scale97.
3.3. Funcionamiento cognitivo
Aunque no todos los pacientes psiquiátricos sufren dete-
rioro cognitivo, las alteraciones cognitivas son frecuentes en
los pacientes con trastornos mentales graves y tienden a ser
estables en el tiempo. La capacidad de atender, procesar y
recuperar información es esencial para un funcionamiento
psicosocial adecuado y para poder vivir de forma autóno-
ma98. Además, estas alteraciones limitan la adquisición de
nuevas capacidades en el proceso de recuperación99 y su
correcta evaluación puede permitir hacer ajustes en la plani-
ficación de tratamiento para propiciar un mejor funciona-
miento100. Wykes et al.101, defienden una evaluación minu-
ciosa de las alteraciones cognitivas en la esquizofrenia, pues
suelen estar presentes antes de la aparición del trastorno y
tienen un importante valor predictivo del funcionamiento
tanto actual como futuro. Estos autores plantean que la eva-
luación neurocognitiva tradicional se ha centrado en la eva-
luación de las deficiencias con una insuficiente validez dis-
criminativa101 y es necesario el uso de pruebas más sólidas y
científicamente comprobadas.
En general, las alteraciones que se han documentado en
la esquizofrenia con más frecuencia son déficit en las fun-
ciones ejecutivas, en la atención, en la memoria, en el
aprendizaje, concentración y percepción visual98, 102. La
evaluación cognitiva incluye habitualmente la estimación
de las alteraciones en18,102;
– funcionamiento ejecutivo; como por ejemplo el
Wisconsin Card Sorting Test103,104,la Tower of Hanoi105, la manejar el dinero, resolver conflictos o la higiene perso-
Tower of London106 o la Tower of Toronto107,
– memoria verbal; como es el caso del California Verbal
Learning test108,
– memoria de trabajo; como en el Digit Span or Letter
Number Sequence subtests del WAIS-III109,
– atención sostenida; por ejemplo a través del
Continuous Performance Test110.
22 Evaluación en Rehabilitación Psicosocial
3.4. Funcionamiento Psicosocial
Las alteraciones del funcionamiento social (ej.: déficit
de habilidades básicas para una vida independiente) o del
funcionamiento ocupacional (ej.: habilidades para mante-
ner un empleo) son habituales en los enfermos mentales
graves. Estas alteraciones del funcionamiento psicosocial
son importantes en sí mismas ya que favorecen una vida
plena. Además, tienen un valor pronóstico pues los enfer-
mos mentales graves con peores habilidades sociales y ocu-
pacionales tienden a tener más recaídas y obtienen resulta-
dos peores52.
De modo general, un instrumento a tener en cuenta es
la Clasificación Internacional del funcionamiento, de
Discapacidad y la Salud, conocida como CIDDM-2 (OMS
2001). La CIDDM-2 es un instrumento relativamente
complejo y ambicioso para evaluar las capacidades y el
estado de salud de las personas. Define tanto los compo-
nentes directos de la salud como algunos componentes del
bienestar relacionados con la salud (educación, trabajo,
etc.). En este sentido, la CIDDM-2 puede ayudar a pro-
porcionar un perfil útil del funcionamiento, de la capaci-
dad/discapacidad y de la salud del individuo en varias
áreas y puede tener una utilidad potencial importante en
el ámbito de la rehabilitación111,112. El sistema identifica 3
niveles de funcionamiento: funcionamiento corporal o de
órganos corporales, funcionamiento de la persona en su
totalidad, y funcionamiento de la persona en su contexto.
Estos niveles, a su vez, definen tres aspectos de funciona-
miento: funciones y estructuras corporales, actividades y
participación. Para su evaluación se emplean tanto indica-
dores de funcionamiento positivo como funcionamiento
negativo.
a. Funcionamiento social y ocupacional
Algunos autores han subrayado algunas áreas relevantes
de funcionamiento social en personas con esquizofrenia:
capacidad para percibir estímulos sociales, para resolver
problemas, para evaluar alternativas en situaciones socia-
les, para comprender interacciones sociales comunes, para
comprender expresiones de afecto, para involucrarse en
conversaciones, para mantener relaciones y atender necesi-
dades personales (ej.: hábitos de higiene)113. Otros han
incluido habilidades para manejar el trastorno y para usar
de forma adecuada el tiempo libre114. Dado que el rango
de conductas que se cubren en esta área de evaluación es
tan amplio, se ha sugerido que la evaluación social y ocu-
pacional se debe guiar por una serie de cuestiones clave:
1. Identificar las áreas en el que la disfunción social y
ocupacional ocurre (frecuentemente están alteradas la
habilidades para conversar, resolver problemas sociales,
nal);
2. investigar la causa subyacente a áreas de disfunción
identificadas (frecuentemente se encuentra que están invo-
lucradas déficit cognitivos o de las habilidades sociales
básicas, ansiedad social o la falta de refuerzos ambientales);
3. averiguar si existen factores situacionales que pue-
den afectar el funcionamiento psicosocial (ej.: diferentes
pautas de respuestas en distintos ambientes); y