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José J. Uriarte Uriarte
y cols, 1998). Algo similar puede decirse de los propios
tratamientos farmacológicos, de los que la evidencia dis-
ponible sobre su eficacia y tolerancia en la práctica clínica
real es escasa y controvertida, tal y como ha puesto en evi-
dencia el reciente estudio CATIE (Lieberman y cols 2005).
Sin embargo probablemente no es la evaluación de la
eficacia el mayor de los desafíos, sino la de su efectividad,
es decir, la capacidad para implantar intervenciones efica-
ces en el mundo real y de forma rutinaria. Tal y como ya
señalaba Lehman en el estudio PORT hace ya casi una
década (Lehman, 1998), el principal problema a la hora de
obtener buenos resultados en el tratamiento de nuestros
pacientes con esquizofrenia no estriba solo en la relativa
falta de eficacia de nuestras intervenciones, sino en la inca-
pacidad de los servicios asistenciales de proporcionar de
forma rutinaria los cuidados e intervenciones para los que
ya existe evidencia de su eficacia, muy especialmente un
tratamiento precoz e integrado psicosocial y psicofarmaco-
lógico. Es posible que el mayor esfuerzo para evaluar la efi-
cacia en la práctica clínica cotidiana de este abordaje inte-
grado basado en evidencia lo haya realizado Ian Falloon en
su proyecto OTP (Falloon 1999, 2004). Sus resultados
ponen en evidencia, por un lado, la efectividad del abor-
daje, y por otro las dificultades derivadas de nuestra orga-
nización asistencial y la estructura y funcionamiento de
nuestros servicios para que una asistencia correcta y eficaz
sea una práctica generalizada. Será necesario un mayor
conocimiento de los factores que se relacionan con una
mayor eficacia y sobre la manera de llevarlos a la práctica,
mediante mejores instrumentos de evaluación de eficacia y
efectividad.
Evaluación de Recursos y Servicios
La evaluación de recursos en Salud Mental ha sido obje-
to de especial atención en los últimos años. Un ejemplo es
el Proyecto Atlas de la OMS «Recursos de Salud Mental
en el Mundo» (2000-2001), que recoge información acer-
ca de dichos recursos de 185 países. Los resultados ofrecen
un panorama esperable: en la mayoría de los países los
recursos destinados a salud mental son muy insuficientes.
En todo caso es difícil discriminar en qué manera estos
recursos se dedican a la asistencia de los pacientes más gra-
ves, y qué profesionales, dispositivos y otros recursos pue-
den englobarse bajo lo que llamamos rehabilitación, aun-
que de alguna manera puede deducirse un enfoque más o
menos comunitario y favorecedor de un modelo rehabili-
tador y de integración a través de la distribución de los
recursos y de aspectos tales como la legislación y los pla-
nes y políticas asistenciales de cada país. En este sentido,
la OMS ha desarrollado una herramienta destinada a reco-
pilar de forma fiable información sobre los sistemas de
salud mental de distintos países o comunidades, especial-
mente aquellos con niveles bajos o intermedios de recur-
sos: WHO-AIMS World Health Organization Assessment
Instrument for Mental Health System. (Instrumento de
Evaluación para Sistemas de Salud Mental. IESM-OMS).
WHO-AIMS parte de las recomendaciones del Informe de
Salud Mundial 2001, dirigidas a los aspectos esenciales del
desarrollo de un sistema de salud mental y aspira a con-
cienciar y facilitar la mejora de los servicios y el desarrollo tario» en contraposición con lo «hospitalario», ha permi-
de planes de salud mental con unos parámetros iniciales
306 Evaluación en Rehabilitación Psicosocial
claros basados en objetivos y una base para evaluar la pues-
ta en práctica y progreso de las políticas de reforma, de la
provisión de servicios comunitarios y de la implicación de
los usuarios, familias y otras partes interesadas en la pro-
moción, prevención, atención y rehabilitación en salud
mental. A nivel estatal, algunos grupos han desarrollado
iniciativas dirigidas a cuantificar y a mantener actualiza-
dos los datos acerca de los recursos disponibles para la asis-
tencia a la salud mental en general, y a la rehabilitación en
particular (Observatorio de la Asociación Española de
Neuropsiquiatría, Observatorio de la Federación Española
de Asociaciones de Rehabilitación Psicosocial). En el caso
de la rehabilitación, la heterogeneidad de servicios, su
dependencia con distintos criterios de servicios sociales y
sanitarios y la inclusión de recursos informales difuminan
y dificultan su delimitación aún más, si cabe.
A menudo la evaluación de recursos y servicios relacio-
nados con la salud mental en general y con la rehabilita-
ción en particular se ha limitado al mero recuento cuanti-
tativo de dispositivos: qué tenemos, cuánto tenemos. Es,
lógicamente, un primer paso, aunque gravemente limita-
do por la ausencia de una metodología estandarizada para
evaluación de servicios (Salvador Carulla y cols 2002). Sin
dicha condición es imposible obtener resultados válidos de
comparaciones entre diferentes áreas asistenciales. La eva-
luación sistematizada de servicios sociosanitarios es una
prioridad de ámbito internacional y particularmente euro-
peo, dados los planes de convergencia, la necesidad de fijar
estándares de calidad y de buenas prácticas, el desarrollo
de políticas interestatales y la fundamentación de la plani-
ficación sanitaria en el principio de la equidad. Es posible
que uno de los mejores ejemplos de evaluación referida al
desarrollo y cambio en la oferta de servicios, y al impacto
de dichos cambios sobre la población afectada haya sido en
las últimas décadas el proyecto TAPS (Leff 2000), y que
durante más de una década ha evaluado de forma porme-
norizada los resultados del proceso de desinstitucionaliza-
ción e integración comunitaria de los pacientes ingresados
en dos grandes hospitales psiquiátricos del entorno de la
ciudad de Londres. No ha sido esta, sin embargo, la cons-
tante en la mayoría de los lugares en los que se han pro-
ducido cambios relevantes en la organización de servicios
y en las políticas asistenciales y de asignación de recursos,
en las que muchas decisiones se han tomado tomando en
cuenta argumentos ideológicos, económicos, políticos, y
en mucha menor medida, técnicos, sin una adecuada eva-
luación del impacto de dichos cambios en los resultados
asistenciales, ni un aprendizaje derivado para la planifica-
ción futura.
La bondad de los servicios que atienden a personas con
enfermedad mental grave a menudo se evalúa de manera
escasamente objetiva, en base a criterios poco reproduci-
bles y de escaso valor a la hora de obtener información váli-
da para mejorarlos. Un criterio habitual ha sido el de tipo
ideológico, es decir, la asunción de que un servicio es
bueno si su ideología, marco teórico o política asistencial
son coincidentes con los propios, de forma independiente
de lo que la realidad diga, o de lo que las necesidades de
los pacientes establezcan. El abuso del término «comuni-
tido el desarrollo de múltiples dispositivos ineficaces e
ineficientes, escasamente accesibles, poco dotados de per-
sonal y con escasos recursos, y con actuaciones más basadas