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Evaluación de la Atención a la Enfermedad Mental Grave y Rehabilitación: algunos apuntes para el futuro
en la benevolencia y los cuidados generales que en una
asistencia técnicamente correcta y basada en evidencia. Y
todo ello bajo un paraguas general que todo lo encubre y
aporta una especie de marchamo de buen hacer, sin ningún
significado real subyacente, y que denomina comunitario
a todo aquel que quiera apuntarse entusiásticamente a
dicha denominación. El futuro parece precisar un criterio
menos subjetivo, más evaluable y mejor adaptado a las
necesidades asistenciales.
En este sentido, una de las propuestas más originales y
de mayor popularidad en los últimos años ha sido la de
Thornicroft y Tansella. Por un lado, proponen dejar de
lado la eterna diatriba entre comunitario y no comunitario
y ceñirse a una planificación de servicios integrados comu-
nitarios y hospitalarios acordes con las necesidades de la
población, en un modelo de equilibrio pragmático entre
servicios asistenciales hospitalarios y comunitarios
(Balanced Community Care, Thornicroft y Tansella 2004).
En dicho modelo, la bondad de los servicios y la adecua-
ción de los recursos no derivan de su mera cantidad, o de
su pretendido «label» comunitario, sino de su capacidad
para aplicar aspectos como la autonomía, la equidad, la efi-
cacia, la efectividad y la eficiencia, la responsabilidad, la ejemplo de tentativa de evaluación global de los resultados
accesibilidad, la continuidad de cuidados o la integralidad.
Thornicroft y Tansella desarrollan de forma mucho más
extensa y pormenorizada esa aproximación en su propues-
ta de Matriz de Salud Mental (Thornicroft y Tansella,
1999), propuesta que parte de una matriz para la evalua-
ción y desarrollo de servicios en la que se contempla un eje
temporal (Recursos, Proceso y Resultado) cruzado con una
dimensión geográfica o de ámbitos en los que dichos ejes
temporales se encuadran (niveles estatal, local y regional).
Más recientemente los mismos autores publicaban una
reflexión general sobre el desarrollo de servicios comunita-
rios basándose en la experiencia de las últimas tres décadas
en Italia y Gran Bretaña, y en la que señalan los aspectos
fundamentales claves para el desarrollo adecuado de los
servicios: capacidad para reflejar las prioridades de los
usuarios y sus cuidadores, desarrollo equilibrado de servi-
cios comunitarios y hospitalarios, servicios accesibles y
cercanos a los usuarios, disponibilidad de servicios móvi-
les y de atención domiciliaria, cobertura simultánea de los
síntomas y las discapacidades y desarrollo de planes de
atención individualizados (Thornicroft, Tansella, Law
2008). Es plausible pensar que este es el horizonte próxi-
mo a tomar en cuenta como referencia para la evaluación
de nuestros servicios y la planificación de los mismos, en
un ámbito postreforma.
Evaluación de resultados y evaluación
de necesidades
La evaluación de los servicios debería, desde luego,
tener en cuenta de forma fundamental los resultados que
obtienen sobre las personas a las que atienden, resultados
que por otro lado deben de ser relevantes también para
dichas personas y tener en cuenta sus necesidades reales.
En los últimos años se han desarrollado instrumentos espe-
cíficos para la evaluación de necesidades como el
Camberwell Assessment of Need Short Appraisal (CANSAS) o
el Camberwell Assessment of Need (CAN, Phelan 1995), o las
expectativas y satisfacción de los usuarios con los servicios
(Carers and Users Expectations of Services-CUES; Royal
Collage of Psychiatrists 2002). La progresiva implantación
de instrumentos de evaluación que tengan en cuenta estos
aspectos deberá contribuir a una mayor orientación de los
mismos hacia objetivos relacionados con la recuperación y
la inclusión social.
Un ejemplo relevante de evaluación global de la asis-
tencia a la esquizofrenia teniendo en cuenta necesidades y
satisfacción, y a nivel europeo, es el estudio EPSILON
(European Psychiatric Services: Inputs linked to Outcome
Domains and Needs. Becker y cols 1999). Entre los objeti-
vos de dicho estudio estaba el de traducir y adaptar ins-
trumentos de evaluación e investigación para su uso en
cinco países europeos (incluyendo España) y el de describir
la asistencia que recibían pacientes con esquizofrenia en
cinco ciudades, una de cada país implicado en el estudio.
El estudio EPSILON obtuvo información, mediante el uso
de instrumentos de evaluación estandarizados, acerca de
aspectos relevantes como las necesidades de los pacientes,
la utilización de servicios y sus costes, la carga familiar, la
satisfacción con los servicios y la calidad de vida. Otro
asistenciales a la población con enfermedad mental grave
es el derivado de la estrategia Health of the Nation (British
Department of Health 1992-1997) en Gran Bretaña, en
cuyo contexto, y con el fin de establecer acciones de mejo-
ra en la asistencia a las personas con enfermedades menta-
les graves, se desarrolló la escala HoNOS (Wing, Curtis,
Beevor 1996). Dicha escala tiene como objetivo evaluar de
forma global, sencilla y rutinaria (en contextos asistencia-
les) la situación de salud (mental y física) y de funciona-
miento social de las personas con enfermedades mentales
graves, y de servir como indicador a nivel local y nacional
para evaluar los resultados asistenciales derivados de las
diversas acciones e intervenciones realizadas. En la actua-
lidad HoNOS es el instrumento de evaluación de resulta-
dos más ampliamente difundido y utilizado en los servi-
cios de salud mental ingleses, y ha sido incorporado al con-
junto de datos mínimos que dará lugar al modelo estándar
de información procedente del sistema asistencial de salud
mental en Inglaterra y Gales.
Evaluación de los Profesionales
Los trastornos crónicos de salud constituyen ya más de
la mitad de la carga global derivada de las enfermedades
en el mundo, y serán el principal desafío asistencial de los
sistemas de salud del siglo XXI. Y en el caso concreto de
la salud mental, el principal recurso asistencial somos las
personas, los profesionales. Más allá de los problemas que
se derivan de las dificultades del trabajo en equipo, de la
multidisciplinariedad, de la aparición de nuevos roles pro-
fesionales y la adaptación de los antiguos, de los conflictos
de competencias (que a menudo encubren intereses mera-
mente corporativos) la realidad es que va a ser necesario un
importante cambio de enfoque en las habilidades necesa-
rias y la formación para afrontar las demandas de un cre-
ciente número de personas afectadas por problemas cróni-
cos de salud. La evaluación de los servicios de rehabilita-
ción y atención a la enfermedad mental crónica no puede
dejar de lado la evaluación de las capacidades y el desem-
Evaluación en Rehabilitación Psicosocial 307