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Capítulo 21. Evaluación de la Atención a la
Enfermedad Mental Grave y Rehabilitación: algunos
apuntes para el futuro
José J Uriarte Uriarte
«Además de entender la rehabilitación como paradigma
para comprender y renovar la atención a la cronicidad,
espero ayude a construir una teoría y una práctica genera-
les donde se recomponga la psiquiatría y la salud mental»
BENEDETTO SARRACENO.
Libertando Identidades. Rehabilitación y Ciudadanía población heterogénea, sus resultados no están claramen-
La Rehabilitación Psicosocial
en el Contexto de la Salud Mental
El desarrollo en los últimos años del campo de la reha-
bilitación psicosocial no ha conseguido evitar una cierta
vaguedad en su concepto, y lo que es más importante, en
la manera en que su filosofía y modelo asistencial se tra-
duce en la práctica clínica real. Entendido desde una pos-
tura más tradicional, de compensación de las discapaci-
dades y de soporte a las minusvalías, la rehabilitación
corre el peligro de quedarse en poco más que una volun-
tariosa actuación para dar ocupación, alojamiento y
apoyo a los pacientes más crónicos, discapacitados y
socialmente más desfavorecidos. Sin embargo, si se
entiende en toda su extensión, y en palabras de
Benedetto Saraceno, la rehabilitación psicosocial puede
ser el modelo de asistencia a la enfermedad mental grave
más sofisticado posible. La realidad es que tras los proce-
sos de desinstitucionalización, la mayoría de los países
desarrollados no han sido capaces de desarrollar en toda
su extensión los suficientes servicios comunitarios alter-
nativos, absolutamente necesarios para el abordaje de las
necesidades de las personas con enfermedades mentales
graves, para favorecer su recuperación y su plena integra-
ción y normalización. De todas maneras hay buenas razo-
nes para el optimismo y para esperar que a lo largo del
presente siglo habrán abundantes oportunidades para
una importante mejora en la atención a las personas con
enfermedades mentales. Por un lado, los esperados y
esperables avances científicos, con la consiguiente mejo-
ra en la eficacia de los tratamientos disponibles; por otro,
los avances en la integración social y en la lucha contra el
estigma. En este contexto, la rehabilitación psicosocial
puede y debe ser una estrategia de salud pública que guíe
la asistencia a las personas más gravemente afectadas por
enfermedades mentales, tanto por la intensidad y persis-
tencia de los síntomas, como por su repercusión funcio-
nal y social. Una vez más, tratamiento y rehabilitación se
confunden, sin una secuencia temporal ni una discrimi-
nación entre síntomas y secuelas (Barbato 2006).
La realidad es que existen muchas limitaciones para
considerar a la rehabilitación psicosocial un proceso en si
mismo, y como tal, evaluable como un todo. No existen
límites precisos en su inicio ni en su finalización, sus pro-
cedimientos e intervenciones no se discriminan de otros
campos asistenciales, sus «clientes» constituyen una
te consensuados, sus servicios y recursos son en extremo
diversos y sus características no están estandarizadas, no
hay un acuerdo en el tipo de personal propio de este
ámbito, ni de las habilidades o formación necesarias. Es
posible que esta primera reflexión deba remitirnos al
papel de la rehabilitación en el contexto amplio de la
atención a los problemas de salud mental, y más específi-
camente a los llamados trastornos mentales graves, y que
no tenga sentido hablar de evaluación fuera de este con-
texto global asistencial.
Evaluación de Intervenciones:
Eficacia, Efectividad y Eficiencia
Existe una idea generalizada de que la eficacia de los
tratamientos farmacológicos y psicosociales de las enfer-
medades mentales en general, y de la esquizofrenia en par-
ticular, está suficientemente probada, y de que se dispone
de un importante cuerpo de evidencia que la sustenta. Sin
embargo, y aunque puede darse por relativamente cierta
dicha afirmación, la realidad es que el conocimiento que
tenemos de la eficacia, y aún más de la efectividad de los
tratamientos de los que disponemos en la actualidad está
lejos de ser suficiente. Es cierto que existe evidencia acer-
ca de la eficacia de algunas de las intervenciones psicoso-
ciales más generalizadas y aceptadas en el campo de la
atención a la enfermedad mental grave, y sobre la superior
eficacia de los abordajes integrados psicofarmacológicos y
psicosociales sobre la asistencia estándar; la base de datos
de la Cochrane Collaboration dispone de revisiones siste-
máticas acerca de la eficacia de un buen número de inter-
venciones psicosociales. Sin embargo la evidencia disponi-
ble no es la misma en todas las intervenciones, ni éstas
están por igual desarrolladas y estandarizada su aplicación.
En muchos casos el grado de evidencia es modesto y los
resultados afectan a dominios limitados (como por ejem-
plo, las recaídas y rehospitalizaciones), con menor impac-
to en aspectos como el funcionamiento o la remisión de los
síntomas. La eficacia de algunos de los modelos de inter-
vención más reconocidos (como, por ejemplo, los Equipos
de Tratamiento Asertivo Comunitario) ha sido puesta en
cuestión en diferentes contextos asistenciales (Thornicorft
Evaluación en Rehabilitación Psicosocial 305