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Desviat M. Tendencias en Psiquiatría comunitaria o ¿dónde estamos y adónde podemos ir?
definición que queda muy lejos de la capacidad de las ex-
periencias comunitarias, aun de las más avanzadas, y que
está siendo el objetivo de los movimientos de usuarios de
salud mental en todo el mundo. Desde la poderosa
Alianza Nacional para el Enfermo mental (NAMI), fun-
dada en 1979 (en Madison, Wiscosin), que en el año
2000 tenía más de 1000 filiales en EE.UU. con 220.000
miembros en 50 estados (organizaciones identificadas en
sus orígenes con el Movimiento de Mujeres o el Movi-
miento de los Derechos Civiles del Negro que pretenden
la conquista de los derechos civiles para los enfermos
mentales y alternativas de autoayuda y servicios); a los
movimientos de los países del norte de Europa, donde fa-
miliares y usuarios están asociados a estados del bienestar
desarrollados con amplia cobertura social y sustentados
mayoritariamente en organizaciones no gubernamentales
(ONG), y al amplio movimiento de usuarios en Brasil,
incardinado en la sociedad civil, que está forzando nue-
vas y creativas formas de actuación comunitaria.
La actividad comunitaria exige, pues, el trabajo en un
territorio determinado y la capacitación de la población
para hacer frente a sus problemas de salud; o dicho de
otra manera, ejercer el poder sobre uno mismo y su pro-
pio contexto. Acción de salud mental en la comunidad
que supone algo más que un cambio de técnicas; implica
nuevas actitudes en el quehacer cotidiano de las profesio-
nes sanitarias y, por supuesto, una planificación y orde-
nación de los sistemas públicos que la posibiliten5.
Supone que la responsabilidad de la sanidad pública ya
no es sólo la reparación del daño, la «curación», sino ha-
cerse cargo del cuidado sanitario de la población, de la
demanda que acude y de la que no accede a los servicios.
Importan los casos que prevalecen, no sólo los que se
“curan”. El sujeto de la intervención sanitaria se traslada
del sujeto enfermo a toda la población. Acción comuni-
taria que va a caracterizarse por tres desplazamientos: a)
del sujeto enfermo a la comunidad; b) del hospital a la
comunidad, y c) del psiquiatra al equipo.
O en palabras de Jacques Hochmann, la difusión de
tres poderes: del beneficio terapéutico, del espacio tera-
péutico y del poder terapéutico6.
En la ordenación de los servicios se pasa del servicio de
Psiquiatría a los servicios de Salud Mental. Algo más que
un cambio de nombre, como bien dice Benedetto Sarace-
no7, significa una nueva formulación de la políticas asis-
tenciales y el paso del abordaje biomédico al abordaje
biomedicosocial, con una mayor pluralidad y horizonta-
lidad de los equipos. Encarna el reconocimiento de la im-
portancia de la función de la comunidad, no sólo como
usuaria, sino como generadora de recursos que deben
aliarse con los específicamente técnicos; el reconocimien-
to de la importancia de las actividades intersectoriales
entre los diferentes proveedores de servicios: sociales, sa-
nitarios, comunitarios; el reconocimiento de los derechos
de los pacientes. Se busca la integración del cuidado a
través de la continuidad de tratamiento, vencer la frag-
mentación de los servicios sanitarios, sociales y demás re-
cursos comunitarios (para lo cual son imprescindibles,
entre otros, los programas de gestión de casos o segui-
miento). Implica un modelo de salud pública que tras-
ciende la mera asistencia clínica, centrada en el enfermo
como asiento individual de patología, para proyectarse
en la comunidad tratando de producir cambios positi-
vos en sus instituciones: colegios, empresas, asociaciones
ciudadanas, y en la comunidad misma, a fin de modificar
los factores que predisponen a la enfermedad y posibili-
tar más bienestar o al menos la información necesaria
para una vida más saludable. Conlleva una discrimina-
ción positiva que prioriza los grupos de riesgo y la aten-
ción al paciente grave y al paciente psicótico crónico, sin
abandonar por ello el resto de los trastornos, desde la
atención a esos síntomas mínimos persistentes, patolo-
gías del existir, a los trastornos de la personalidad. Se
pretende la prevención y promoción de la salud integra-
da con la prevención secundaria y la rehabilitación.
Modelo de atención que encuentra su correspondencia
con el Sistema Nacional de Salud. Una atención que exi-
ge una organización zonificada del sistema sanitario y la
universalidad y la equidad en la atención a la salud, es de-
cir: exige servicios públicos de salud, un sistema que haga
posible la determinación de prioridades y la planifica-
ción, la colaboración con servicios sociales y otros servi-
cios comunitarios, y el desarrollo de la Atención Primaria
de Salud.
De la Psiquiatría preventiva de Gerarld
Caplan a la última edición del tratado
de psiquiatría de Harold Kaplan y
Benjamín Sadock
No en vano la medicina comunitaria, sus principios y
objetivos, se inscriben en el movimiento de transforma-
ciones sociales, en el proceso de reordenación de las polí-
ticas sociales y económicas iniciadas tras la II Guerra
Mundial, cuando se busca combatir las desigualdades so-
ciales y, por tanto, la legitimación de los gobiernos a tra-
vés de la mejora de las prestaciones públicas. Es en este
contexto, en el horizonte político del estado del bienestar
y en el marco propicio de la reordenación de los sistemas
públicos de salud, especialmente del Sistema Nacional de
Salud (universal, territorial, descentralizado) como for-
ma de legitimación de los gobiernos socialdemócratas,
donde se pudo desarrollar la medicina y la salud mental
comunitaria. Son los tiempos de énfasis en la prevención
y en los factores sociales; del desplazamiento del eje de la
atención desde la asistencia hospitalaria a la Atención
Rehabilitación psicosocial 2004; 1(1):30-33 31