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López Gómez D. Continuidad de cuidados y desarrollo de sistemas de apoyo comunitario: atención a personas con trastorno mental severo
plinar e interprofesional que considere todos los subsiste-
mas de la persona, los emocionales y cognitivos, pero tam-
bién la conducta, las habilidades de la vida diaria
(competencia) o el rol que desempeña en diferentes contex-
tos.
Este encuentro se apoya en »la representación mental
compartida»23 que el equipo tiene sobre el paciente y sus ne-
cesidades, a la vez que constituye un referente socializa-
dor para las personas con enfermedad mental severa y
atrapadas en su propia individualidad.
6. El reconocimiento, realizado por los profesionales,
pero también por familiares, agentes comunitarios y ciuda-
danos del papel activo que el paciente desempeña en su
proceso de recuperación/rehabilitación. Este reconocimien-
to se traduce en la presencia de expectativas positivas, de
confianza en sus posibilidades, de mejora de la autodeter-
minación y del apoyo para que él, como usuario, participe
en el control y proceso de los diferentes programas y servi-
cios27.
Fases de la propuesta de intervención
Nuestra propuesta de intervención tiene 4 fases:
1. Está ubicada en los servicios de rehabilitación: centro
de rehabilitación psicosocial y unidad de rehabilitación. A
ellos le son remitidos los pacientes por los dispositivos clí- ción de los contenidos culturales para elaborar nuevos sig-
nicos: equipo de salud mental, unidad de hospitalización,
hospital de día y unidad de media estancia. En la derivación
deben estar presentes los objetivos de la misma y ausentes
motivaciones espúreas: no saber qué hacer, responder a
presiones de familiares/jueces, mandarle para pasar el rato
y rechazo del paciente.
Para realizar una derivación adecuada es muy impor-
tante disponer de una consideración integral de la enferme-
dad —en la línea de F. Rivas a la que se aludía
anteriormente— e intervenir en la motivación de la perso-
na con enfermedad mental como uno de los principales
objetivos terapéuticos41-43. Asimismo la derivación es un
punto de encuentro entre profesionales de distintos dispo-
sitivos que se trasvasan información y sugerencias.
En ambos servicios el trabajo se apoya en la existencia en
ellos de una cultura rehabilitadora que se expresa a través
del trabajo en equipo, la baja emoción expresada de los
profesionales y la generación de expectativas positivas por
parte de los trabajadores sobre el papel activo de los pacien- presenta, los procedimientos (apoyos) que necesita para
tes en sus procesos de cambio27. Próximo a este concepto
de cultura rehabilitadora estaría el de comunidad psicote-
rapéutica de Alanen23. Ambos inciden en que si se quieren
realizar intervenciones de salud la organización tiene que ser
sana44-46.
La estancia de las personas con enfermedad mental en
estos dispositivos rehabilitadores permite evaluar en pro-
fundidad sus diferentes áreas vitales47, pero como indica
en el medio rural
Fernández J48, la evaluación es continua y abierta y hay que
considerar también la respuesta/procesamiento que el pa-
ciente da ante los estímulos que le llegan de los programas
e intervenciones, los aprendizajes y cambios que realiza, las
generalizaciones que efectúa en su contexto natural y los apo-
yos con los que cuenta y que precisa. Este modelo de evalua-
ción nos permite aproximarnos a detectar los factores que
han intervenido e intervienen en la severidad del trastorno.
La intervención en rehabilitación no queda circunscrita
a los programas. Éstos, que tienen un carácter curricular y
organizado, y de los que se empieza a poseer información
sobre su bondad y eficacia5,39,49, transmiten información y
promueven la adquisición de destrezas y habilidades, pero
sobre todo sitúan a la persona con enfermedad mental en
una posición de aprendizaje.
Por eso, junto a ellos hay que colocar en la intervención
el reconocimiento del papel activo del paciente en su pro-
ceso de rehabilitación y el apoyo al desarrollo de sus posi-
bilidades y adquisición de su zona de desarrollo próximo.
La adquisición de habilidades y el desarrollo de sus po-
sibilidades se realiza en la interacción con sus contextos
próximos, en el contacto y aproximación a las distintas es-
tructuras comunitarias —educación, trabajo social, salud y
participación ciudadana— y en la participación y cosifica-
nificados y establecer las bases de identidad50.
La interacción con la familia se puede desglosar en inter-
vención grupal (modelo psicoeducativo en sus diferentes
modalidades) en la que se presenta información sobre la en-
fermedad y su manejo a la vez que se reduce el estrés fami-
liar49 y una intervención individual. En ella se apoya el
cambio de creencias y la epistemología familiar sobre el
proceso de recuperación de su familiar enfermo, se le infor-
ma sobre las necesidades del paciente y se pretende susci-
tar su colaboración para satisfacerlas.
En ambos servicios, Centros de rehabilitación Psicosocial
(CRPS) y unidad de rehabilitación, confluyen tres líneas de
trabajo, que guardan entre sí conexiones y afinidades. Una
línea más personal, enmarcada dentro del plan individual
de rehabilitación (PIR) encaminada a determinar el nivel de
rehabilitación en el que está la persona, las necesidades que
satisfacerlas y las posibilidades que se pueden implementar
para pasar al nivel de rehabilitación siguiente.
La segunda línea es más específicamente comunitaria (Plan
de Intervención en la Comunidad [PIC]). En ella se busca
«contextualizar al enfermo» en la comunidad, informando
a las redes comunitarias —salud (Atención Primaria) y so-
cial (Centros de Acción Social [CEAS])— de su estancia en
el dispositivo de Rehabilitación, las intervenciones que se
realizan y las expectativas sobre su incorporación a la co-
munidad. En esta línea se analizan también las posibilidades
de encuentro con otras redes comunitarias —empleo y edu-
cación—, en ocasiones mediante intervenciones específicas
Rehabilitación psicosocial. 2006; 3(1):17-25 21