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López Gómez D. Continuidad de cuidados y desarrollo de sistemas de apoyo comunitario: atención a personas con trastorno mental severo
ne, aparición de conductas de autocontrol (bebidas, sustan-
cias), conciencia de enfermedad/automedicación, compe-
tencia doméstica y comunitaria, utilización del tiempo
(ocio terapéutico)56, inicio de conductas activas y de la ca-
pacidad de afrontamiento57-59.
Las funciones de orientación y acompañamiento están en-
caminadas a favorecer la contextualización comunitaria y
el reconocimiento y defensa de sus derechos como ciuda-
dano. El tutor comunitario acompañará al paciente para es-
tablecer contactos y conexiones con los profesionales de
las redes comunitarias de salud y acción social, orientará su
permanencia en ellas para el uso y beneficio de sus conte-
nidos y servicios. A veces el acompañamiento se realizará an-
te redes informales, como asociaciones culturales.
La presencia del tutor comunitario en el contexto natu-
ral del paciente favorece la transmisión de apoyos también
a la familia para el adecuado desarrollo del plan de actua-
ción familiar; éstos se concretarán, en ocasiones, transmi-
tiendo información e indicaciones sobre la realización de
determinadas acciones, y en otras, favoreciendo la ventila-
ción de emociones negativas.
El contacto con el paciente y su familia permite que el ges-
tor de casos detecte la aparición y presencia de pródromos
o primeros indicadores de descompensación60. Además de
la sugerencia e indicaciones que a la familia y a la propia per- res prelaborales o aulas de educación de adultos54,62.
sona con enfermedad mental les puede realizar el tutor co-
munitario transmite al equipo, y sobre todo al miembro del
mismo, que es el responsable terapéutico, la situación pre-
crítica.
Pero el trabajo de tutor comunitario en la comunidad se-
ría de contención y no de promoción y de cambio, sin una
participación activa de la comunidad en este modelo de
trabajo. Ésta no puede quedar reducida a los contactos del
equipo de salud mental con las otras redes comunitarias,
muchas veces basados en el voluntarismo o en el conoci-
miento mutuo entre profesionales. Es precisa la implicación
y coordinación61 de organismos autonómicos (diferentes
Consejerías provinciales, diputación y municipales, man-
comunidad de municipios, ayuntamientos) que favorezcan
la relación y conexión de redes, que ofrezcan sus servicios
y estructuras para que el paciente participe y contribuya de
esta forma a su contextualización comunitaria o que con-
juntamente apoyen la creación de nuevos recursos: orien-
tación al empleo, orientación a la educación y ofrecimiento
de alternativas residenciales. Estaríamos en la dimensión po-
lítica («macrosistémica» en lenguaje de Bonfennbrener)
de la continuidad de cuidados que para las personas que, por
su enfermedad y por la trayectoria que les ha conducido a
la severidad, han estado alejadas —en ocasiones físicamen-
te, pero sobre todo subjetivamente— de la comunidad y de
la cultura, resultan imprescindibles.
Si esta participación activa de la comunidad no está en-
troncada en una valoración integral de la enfermedad y en
unos presupuestos próximos a los que hemos comentado
en el medio rural
anteriormente, sus contenidos y estructuras quedarían re-
ducidas a atender, en muchas ocasiones, a las discapacida-
des y minusvalías que el propio sistema genera en función
de su ideología asistencial reduccionista, o de la falta de
comunicación y relación entre sus servicios, y lo harán
adoptando un marcado carácter reactivo frente a la severi-
dad y no de promoción y recuperación de la persona con en-
fermedad mental. En ocasiones, la ausencia de una
participación activa de la comunidad se traduce en el apo-
yo económico que instituciones públicas prestan a asocia-
ciones de familiares para la realización de programas, que
son una mezcla de actividades recreativas y terapéuticas,
contribuyendo de esta forma a la confusión, y por ende a la
homeostasis, y favoreciendo de esta forma la dejación de
funciones de los profesionales.
Se puede concretar la participación activa de la comuni-
dad en la creación de servicios de orientación cultural y
laboral y de atención residencial comunitaria. Todos ellos
están en relación con el equipo de salud mental, que les in-
dica las necesidades de los pacientes en función de su nivel
de rehabilitación. Si éste es alto los servicios de orienta-
ción laboral y cultural apoyarán la participación del enfer-
mo en las diferentes estructuras comunitarias (por ejemplo,
en el tema laboral mediante el acceso al empleo ordinario
o al empleo con apoyo); si el nivel es bajo será preciso que
surjan de estos servicios dispositivos específicos como talle-
4. La cuarta fase se puede denominar comunitaria, pues
son miembros de la comunidad los que adquieren un pa-
pel relevante en la satisfacción de las necesidades de los
pacientes. Como antes indicábamos hay personas que pa-
ra la atención a sus necesidades precisan de apoyos gene-
ralizados (todos los días) que no pueden ser prestados por
el tutor comunitario.
La transmisión de apoyos continuos y generalizados se-
rá efectuada «por agentes comunitarios». Son personas de
la comunidad, cuyos servicios están remunerados (un re-
ferente puede ser el servicio de ayuda en domicilio), y que
en colaboración con estructuras comunitarias: ayunta-
miento, mancomunidad de municipios, diputación, etc.
son formadas y adiestradas en las tareas que van a realizar.
Éstas consisten, siguiendo las indicaciones precisas del tu-
tor comunitario, en desarrollar in situ el programa de ha-
bilidades de la vida diaria para favorecer la autonomía
personal, contextual y comunitaria, el desarrollo de tareas
de acompañamiento para favorecer el contacto con la co-
munidad y apoyar a la familia en la realización de sus in-
tervenciones.
El agente comunitario se convierte en el punto básico
de referencia del paciente en la comunidad para atender a
sus demandas y también para detectar los inicios de sus
descompensaciones, sirviendo de punto de enlace entre el
paciente y la familia y el tutor comunitario y el equipo de
salud mental.
Rehabilitación psicosocial. 2006; 3(1):17-25 23