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López Gómez D. Continuidad de cuidados y desarrollo de sistemas de apoyo comunitario: atención a personas con trastorno mental severo
en el medio rural
como procedimientos de orientación laboral, y se valoran los
apoyos, en ocasiones económicos, que precisan. La contex-
tualización del paciente incluye, también, el reconocimien-
to de sus derechos como ciudadano (pensiones, DNI, etc.) y
la valoración del espacio donde va a residir.
La última línea es de apoyo a la familia (plan de apoyo fa-
miliar [PAF]), reconociendo e impulsando su derecho a la in-
formación, participación e implicación en la recuperación de
su familiar enfermo. Para ello, se le transmite información,
a ser posible en grupo, y se le apoya para que recupere un pa-
pel activo en función del nivel de rehabilitación en el que es-
tá el paciente y en relación con las funciones básicas de la
familia a las que hemos aludido anteriormente.
Estas líneas sientan las bases para la incorporación del pa-
ciente a la comunidad y lo hacen por su empeño en una sa-
tisfacción ecológica de las necesidades de la persona con
enfermedad mental: a través de la familia y las interacciones
con los contextos próximos y con las redes comunitarias.
2. Esta fase se sitúa en el equipo de salud mental, que tie-
ne una base y estructura interdisciplinar y que posee una
consideración integral de la enfermedad —existencia de
una cultura de rehabilitación—. A él acceden los pacientes,
procedentes del Centro de Rehabilitación Psicosocial y/o de
la Unidad de Rehabilitación.
La primera actividad del equipo es la acogida del pacien-
te —parece sugerente que la realicen todos los miembros—
. En ella se analizan, con él y su familia, su nivel de
rehabilitación y sus necesidades, su contextualización comu-
nitaria, el papel activo que realiza su familia y se establece
una alianza de trabajo (Fernández A, citado por Hernández
M)6. Como indica Liberman R el punto de partida es el
entrenamiento motivacional, encaminado a suscitar el com-
promiso del paciente y de su familia en el tratamiento51.
Una parte de los contenidos de la alianza de trabajo es te-
rapéutica, y para realizarla el equipo designa a uno de sus
miembros, que tiene entre sus objetivos: la instauración/re-
visión de la medicación, valoración de sus efectos secunda-
rios, disminución de la sintomatología positiva y negativa,
detección de la sintomatología en fase prodrómica, control
de la crisis e incremento de la estabilidad19 y efectuar una
mirada a la subjetividad del paciente6 para contemplar si
surgen cambios en sus actitudes, valores y metas52 y en las
variables adicionales que acompañan al concepto de recu-
peración (calidad de vida, recuperación de la conciencia, au-
todesarrollo, autoestima, etc.) .
Otra dimensión de la alianza de trabajo es la que atien-
de a la vulnerabilidad, incapacidad y minusvalía del pa-
ciente. Si éste se encuentra en un nivel de rehabilitación alto: gramas de educación para la salud y habilidades de la vida
autocontrol de la conducta, conciencia de enfermedad y ad-
hesión al tratamiento, contacto con redes informales de
apoyo, relación con estructuras comunitarias, desarrollo
de su ocio personal y estructuración de intereses persona-
les e inicio de afrontamiento activo en la resolución de las
dificultades, el equipo fortalece su contextualización co-
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munitaria mediante conexiones específicas con las redes y
estructuras comunitarias, sigue el plan de apoyo a la fami-
lia suscitando su colaboración activa en función del nivel del
paciente y encomienda al miembro del equipo, que es el te-
rapeuta designado, la valoración de la satisfacción ecológi-
ca de las necesidades del paciente.
En cambio, si el nivel de rehabilitación es bajo: dificulta-
des en la respuesta ante normas y exigencias, escasa com-
petencia instrumental, reducido procesamiento de la
información, poca conciencia de enfermedad y adhesión al
tratamiento, competencia doméstica y comunitaria oca-
sionales, comportamiento en ocasiones desadaptado, falta
de autocontrol permanente (bebidas, sustancias), presen-
cia de conductas de riesgo, y hay dificultades para satisfa-
cer estas necesidades en la comunidad, el equipo
encomienda a uno de sus miembros, además del que ejer-
ce de terapeuta, para que sea punto de referencia: tutor
comunitario, gestor de casos53.
Además de realizar también con las familias de los pa-
cientes situados en un nivel bajo de rehabilitación interven-
ciones para recabar su participación activa, el equipo diseña
y estructura programas encaminados, sobre todo, a redu-
cir la vulnerabilidad y que disponen de mayores evidencias
sobre su bondad: rehabilitación cognitiva, educación pa-
ra la salud y habilidades para la vida diaria. Si el programa
de rehabilitación cognitiva requiere sesiones presenciales
y frecuentes por la importancia de la figura del media-
dor54, las reuniones grupales de los programas de educa-
ción para la salud y habilidades de la vida diaria serán
mucho más espaciadas, pues el desarrollo de sus conteni-
dos se realiza en el contexto en el que viven los pacientes.
3. La tercera fase gira en torno a la figura del tutor comu-
nitario y gestor de casos. De modo general se puede seña-
lar que su función consiste en facilitar y contribuir a la
satisfacción ecológica de las necesidades de los pacientes que
están en el nivel más bajo de la rehabilitación. Pues se con-
sidera, mediante la evaluación que el equipo realiza, que la
contribución de la familia, aunque eficaz, es insuficiente pa-
ra la satisfacción de las necesidades y se requiere de un
miembro del equipo que transmita apoyos. Según la clasi-
ficación de Schalock R 40 de intensidad del apoyo, éstos se-
rían limitados/amplios (entre una semana y un mes) si se
aprecia que son insuficientes serán generalizados (diarios)
y emitidos por otras personas a las que nos referiremos en
la fase siguiente.
Las funciones del tutor comunitario en la atención de las
necesidades del paciente en la comunidad son las de infor-
mación, apoyo, orientación y acompañamiento19. Las dos
primeras se canalizan a través de la realización de los pro-
diaria55 en su contexto (en vivo)51; para ello dispone de
las correspondientes programaciones. Con ambos progra-
mas se abordan necesidades fundamentales de los primeros
niveles de rehabilitación: adquisición de hábitos de higie-