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Cristina Gisbert y Jordi Cid Colom
Cuáles son las necesidades de evaluación que se derivan
de lo anteriormente expuesto, apuntando que tanto los
cuatro grupos como las características que hemos descrito
se mantenían cuando analizábamos aquellas personas que
llevaban menos de cinco años ingresados76 ; lo cual es un
indicador de la existencia en la esquizofrenia y otros tras-
tornos graves de evoluciones crónicas y cursan con un
grave deterioro psicosocial. ¿Qué áreas merecen especial
atención de evaluar y como estas se incluyen en el PIR?
4. Aspectos básicos y recomendaciones de
la Evaluación en Unidades de
Rehabilitación Hospitalarias
En el punto 2, describimos los objetivos generales de las
unidades de rehabilitación hospitalaria. De ellos se derivan
los objetivos específicos, (a) la estabilización psicopatológica, excesiva complejidad de los casos. Todo ello les limita en
(b) la contención conductual, (c) la adecuación conductual,
(d) la rehabilitación de déficit, (e) la coordinación con el
entorno socio-comunitario de origen durante el ingreso, (f) la
modificación del entorno socio-comunitario de origen de
cara al alta. Estos objetivos por sí mismos, ya nos marcan la
evaluación en tres niveles, unos harían referencia a condicio-
nes de ingreso y los restantes serían variables del paciente a
evaluar. El primer nivel se relacionaría con el marco del
ingreso que hace referencia a las características del ingreso
(voluntariedad vs. involuntariedad, grado de hospitalismo),
objetivos previos pactados con el sector, expectativas de la
familia al ingreso y expectativas al alta hospitalaria (integra-
ción en recursos comunitarios, véase centro de rehabilitación
psicosocial, centro ocupacional) y el ambiente hospitalario
donde se produce la rehabilitación. Un segundo nivel se rela-
cionaría con la realización del Programa Individualizado de
Rehabilitación que implicaría a) evaluación lo más especí-
fica posible de la enfermedad (síntomas y funciones cog-
nitivas, conciencia de enfermedad, manejo de los síntomas y
de las recaídas, impulsividad y consumo de sustancias, e ido-
neidad de la Terapia Cognitiva de las alucinaciones y deli-
rios), b) la evaluación funcional de déficits y habilidades
preservadas en áreas de las Actividades de la Vida Diaria
Básicas o Autocuidado, Actividades de la Vida Diaria
Instrumentales (Manejo del Dinero, y habilidades domésti-
cas), Habilidades Sociales Básicas y de Comunicación, rela-
ciones interpersonales y sociales) que permitirían o no una
vida independiente. Y por último, si se define la URH como
una oportunidad para la observación del repertorio conduc-
tual del sujeto, será necesario hacer referencia a la metodo-
logía de evaluación de las conductas diana a observar u
medir. Esto implica decidir qué conductas diana se observan,
como se registrará la conducta, con que frecuencia se regis-
trará y quién la registrará; y el manejo clínico que se hará de
estas conductas diana.
4.1. Las características y el marco de ingreso
4.1.1. La Evaluación de la Aceptación del
Ingreso y Motivación para el
tratamiento Hospitalario
El contexto en el que se desarrolla el ingreso en
Unidades de Rehabilitación Hospitalaria es un elemento
222 Evaluación en Rehabilitación Psicosocial
clave para desarrollar programas de rehabilitación y que en
cierta medida va a condicionar la temporalidad del ingre-
so. Los tipos de contextos que con mayor frecuencia que se
encuentran en las unidades de rehabilitación hospitalarias:
(a) No adherencia a los programas de rehabilitación comu-
nitaria que conlleva fracaso en las alternativas de reinser-
ción comunitaria. La tipología más común son los trastor-
nos psicóticos jóvenes, con presencia de patología dual,
donde la enfermedad mental es vivida como un estigma
(b) Fracaso en los distintos intentos de rehabilitación psi-
cosocial comunitaria, con presencia cada vez más de croni-
cidad y deterioro global ; (c) Familias desbordadas por el
caso, familias quemadas o con «burn-out», o necesidad de
un descanso familiar; (d) Cuando los equipos de Salud
Mental Comunitarios no pueden hacer frente a las inten-
sas o frecuentes demandas, cuando faltan los recursos o por
la capacidad de respuesta ya sea por agotamiento, o por
imposibilidad de encontrar una alternativa comunitaria.
Cada uno de estos contextos implica la realización de un
trabajo de concienciación para la aceptación del ingreso en
cuatro niveles, el usuario, la familia, los profesionales
implicados en el tratamiento comunitario y el equipo hos-
pitalario de rehabilitación. Este trabajo de concienciación
implica que estos cuatro niveles conozcan (a) los motivos
claros de ingreso, (b) la existencia de consenso entre
paciente y profesionales referentes comunitarios de los
objetivos del ingreso y, (c) las expectativas realistas y espe-
cíficos de los objetivos a conseguir previos al proceso de
alta hospitalaria.
La Evaluación de la aceptación del ingreso no empieza
en el momento que ingresa el paciente en la Unidad, sino
que es previo, y empieza con la presentación del caso a los
profesionales de la unidad hospitalaria y la realización del
informe de derivación a la URH. Este trabajo continua con
la concienciación del usuario que va a ingresar por parte de
los profesionales comunitarios de referencia, cristaliza con
la aceptación del ingreso en la URH de manera voluntaria,
pero no finaliza hasta que el paciente una vez evaluado en
rehabilitación se implica de manera activa en el trata-
miento hospitalario de rehabilitación. Es importante para
facilitar la aceptación del ingreso del usuario a la URH,
que exista un protocolo de acogida que tenga con el obje-
tivo para paliar la ansiedad y desconcierto que supone un
ingreso en una unidad de hospitalización y permita una
adaptación al entorno, a la dinámica y a las normas de la
unidad. Durante los primeros días se intentará facilitar
esta adaptación, se empezará el proceso de evaluación, y se
intentará motivar al paciente para involucrase en el trata-
miento mediante el refuerzo de la conductas de autonomía
y autocontrol que muestre el paciente.
No obstante hay variables que pueden lastrar la acepta-
ción del ingreso hospitalario, una de estas es cuando se
produce un ingreso involuntario en la unidad de rehabili-
tación. Hecho frecuente, hasta un 50% tenían un ingreso
involuntario, según se desprende del estudio de Catsalut
presentado en el apartado anterior. Aunque es recomenda-
ble intentar trabajar con ingresos voluntarios, en el que el
propio usuario acepte la medida del internamiento, para
poder mejorar y trabajar algunos aspectos de su trata-
miento y posteriormente, regresar a la comunidad, es evi-
dente que el ingreso involuntario, realizado como medida
de protección, seguridad y de garantizar sus derechos es