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Prevención de recaídas: Evaluación de la conciencia de enfermedad y la adherencia al tratamiento
En los últimos años, se han discutido ampliamente las
implicaciones y connotación del término «cumplimiento»
y el uso de un término alternativo: «adherencia». En el
diccionario del uso del español de María Moliner podemos
ver como cumplir sería: «realizar alguien aquello a que
está obligado»; mientras que adherir hace referencia a
«mostrar alguien su conformidad con la opinión de otros».
Así, algunos autores han planteado que el uso de «adhe-
rencia» sería mas adecuado ya que «cumplimiento» sugie-
re que el paciente siga de forma pasiva las órdenes, sin
hacer hincapié en que el plan terapéutico debe tener como
base una alianza o acuerdo entre el paciente y el profesio-
nal que lo atiende. En la literatura científica ambos térmi- el primer año, y hasta un 75% durante el segundo año
nos (adherencia y cumplimiento) suelen utilizarse indis-
tintamente y, por motivos prácticos, así lo haremos a lo
largo del capítulo.
Tampoco existe un consenso respecto a lo que se consi-
dera un nivel de cumplimiento adecuado del tratamiento
farmacológico. En distintos estudios se considera que tasas
superiores al 75-80% son aceptables, mientras que en
otros las tasas deben superar el 95% para que se considere
un nivel de cumplimiento adecuado16. En otros estudios se
ha usado para definir los distintos grados de cumplimien-
to criterios temporales, por ejemplo, el tramo de tiempo
en el que el paciente permanece sin tomar el tratamiento
o sin seguimiento, o el porcentaje de tiempo en que se
mantiene tomando la medicación. También se han usado
criterios actitudinales o motivacionales del paciente, por
ejemplo utilizando escalas con rangos desde el cumpli-
miento activo hasta el abierto rechazo.
El incumplimiento de las pautas farmacológicas no es
un problema exclusivo de las personas que sufren trastor-
nos mentales y, por ende, tampoco de los pacientes esqui-
zofrénicos. Este fenómeno ocurre en cualquier patología,
pero sobre todo en aquellas de carácter crónico que impli-
can que el tratamiento se mantenga a largo plazo. Se ha
descrito que, en los pacientes crónicos, las tasas de cum-
plimiento oscilan entre el 43 y el 78% y que el grado de
cumplimiento desciende de forma importante después de
los primeros 6 meses de tratamiento17.
También se ha detectado que el incumplimiento es
mayor cuando se piden cambios importantes en el estilo de
vida o los síntomas son escasos o poco manifiestos.
Se aceptan, en términos generales para todo el campo
sanitario, unas tasas de incumplimiento del 50% aproxi-
madamente.
En cuanto a los pacientes psiquiátricos, las cifras de no
cumplidores varían en función de varios factores, por
ejemplo la definición de cumplimiento, el tipo de pobla-
ción estudiada y los marcos terapéuticos.
En una revisión sobre el no cumplimiento en psiquia-
tría comunitaria se encontraron porcentajes entre un 30 y
un 80% de pacientes que abandonaban el tratamiento en
el primer año18.
Más recientemente, en otra revisión, se constató tam-
bién una importante variación de la estimación de la
magnitud de no adherencia dependiendo de los diferentes
estudios:
– Trastorno depresivo mayor (28-52%)
– Trastorno bipolar (20-50%)
– Esquizofrenia (20-72%)
– Trastorno de ansiedad (57%)
Estos autores llaman la atención respecto de que los
estudios en los que se han encontrado rangos inusual-
mente altos de adherencia tienden a tener menor núme-
ro de sujetos y a utilizar los enfoques más subjetivos,
empleando frecuentemente medidas de autoinforme
retrospectivas19.
La mayoría de los estudios en pacientes esquizofrénicos
sitúan el nivel de incumplimiento terapéutico alrededor
de un 50%20, 21. Aproximadamente un 25% de los pacien-
tes con esquizofrenia abandonan el tratamiento en los pri-
meros 7-10 días tras el alta hospitalaria; un 50% durante
incumplen su régimen de tratamiento22. Otros estudios
apuntan a que dos tercios de los pacientes esquizofrénicos
no toman la medicación tal como se le prescribe23, siendo
lo mas frecuente un cumplimiento parcial de la pauta far-
macológica (abandonos puntuales, olvidos de tomas, fines
de semana,...), que sin duda es mas difícil de detectar que
el incumplimiento absoluto, pero igualmente peligroso,
dado que durante determinados períodos el paciente no
está cubierto terapéuticamente. De hecho, habitualmente
los datos sobre cumplimiento se expresan como variables
dicotómicas (cumplimento vs. no cumplimiento). Sin
embargo, el cumplimiento puede variar a lo largo de un
continuo que va desde 0 a más del 100% (en caso de que
los pacientes tomen más cantidad de medicamento que el
prescrito).
Hay que añadir, además, que el reconocimiento de falta
de adherencia al tratamiento por parte de los profesionales
es bajo en general16.
Estos datos, de gran peso en sí mismos, cobran todavía
más relevancia si tenemos en cuenta que la adherencia al
tratamiento es uno de los principales determinantes del
resultado final en la esquizofrenia24. El tratamiento de
mantenimiento con antipsicóticos (en las dosis mínimas
efectivas) mejora el pronóstico a largo plazo de la esquizo-
frenia25, redundando en la calidad de vida de los pacientes.
Se ha comprobado ampliamente que el incumplimien-
to del tratamiento provoca un incremento del número de
recaídas del paciente y de reingresos hospitalarios, de
hecho, la mayoría de los estudios coinciden en que el pre-
dictor más importante de recaída en la esquizofrenia es la
falta de adherencia al tratamiento26. Fenton et. col. , en
una revisión de la literatura, encontraron que el riesgo de
hospitalización fue de casi 4 veces mayor para los pacien-
tes que no cumplían con el tratamiento que para los cum-
plidores27.
Franch Valverde et al. en 200128. apuntan que en el caso
de los trastornos psicóticos la falta de cumplimiento de las
prescripciones terapéuticas puede tener varias consecuen-
cias:
– Es responsable de, al menos, un 40% de las recidivas
– Aumenta el número y duración de las hospitalizacio-
nes
– Aumenta la gravedad y la resistencia al tratamiento
en las recaídas
– Eleva la tasa de suicidio consumado, de conductas
delictivas y de problemas judiciales
– Aumenta el número de agresiones y homicidios
– Genera una sobreutilización de los servicios de salud
– Produce un incremento del absentismo e incapacidad
laboral
Evaluación en Rehabilitación Psicosocial 99