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Prevención de recaídas: Evaluación de la conciencia de enfermedad y la adherencia al tratamiento
3. Conciencia de enfermedad. Está ampliamente demos-
trado que la falta de conciencia de enfermedad (insight) se
relaciona estrechamente con la no adherencia al tratamien-
to21,32, apareciendo en muchos estudios como la principal
causa de abandono del tratamiento psicofarmacológico.
4. Abuso de sustancias psicoactivas. En diversos estudios
se ha calculado entre el 20 y 70% la prevalencia de comor-
bilidad entre esquizofrenia y trastorno por abuso de sus-
tancias, aceptándose a nivel general que aproximadamente
la mitad de los pacientes esquizofrénicos abusan de alguna
sustancia (Estudio ECA: 47%). Si se excluye la nicotina, el
alcohol y el cannabis son las sustancias que se consumen
más frecuentemente.
La mayoría de los trabajos correlacionan el abuso de sus-
tancias con el incumplimiento terapéutico y el aumento de
tasas de recaídas, considerándolo en muchos casos el
segundo factor en importancia para el incumplimiento
tras la ausencia de conciencia de enfermedad21, 33.
Por ejemplo, Owen et. col., comprobaron que aquellas
personas diagnosticadas de esquizofrenia y trastorno por
abuso o dependencia de sustancias cumplen 8 veces peor el
tratamiento34.
5. Historia previa. La historia previa de incumpli-
miento terapéutico o abandono de la medicación se han
asociado a un peor cumplimiento posterior.
6. Efectos secundarios de la medicación antipsicótica:
Incluiríamos en este apartado un amplio grupo de efectos
secundarios provocados por los fármacos antipsicóticos,
por ejemplo, los síntomas extrapiramidales, la acatisa, la
sedación, la obesidad, las disfunciones sexuales,..... que
pueden resultar muy molestos para el paciente y en
muchos casos son incompatibles con su actividad diaria y
con determinados comportamientos socialmente acepta-
bles. La mayor parte de los estudios demuestran que los
efectos secundarios de la medicación antipsicótica dismi-
nuyen el cumplimiento20, 30.Sin embargo, algunos autores
apuntan a que esta asociación se da cuando los estudios se
basan en la evaluación de las experiencias subjetivas de los
pacientes19. Lacro et. al. basándose en una evaluación obje-
tiva de los efectos secundarios, no encontraron asociación
entre éstos y la no adherencia21.
Se ha sugerido que los antipsicóticos denominados atí-
picos pueden mejorar, a largo plazo, el cumplimiento de
los pacientes ambulatorios. La mayor parte de los estudios
en los que se han comparado con antipsicóticos típicos se
han encontrado niveles de adherencia comparables, con
una ligera tendencia a favor de los atípicos. Por ejemplo,
Dolder et col., en un ensayo a 12 meses, comprobaron que
la adherencia terapéutica es mayor con antipsicóticos atí-
picos (54,9%) que con los típicos (50,1%)35. Hay datos
que señalan que la mejor tolerancia de estos fármacos y la
menor frecuencia en la inducción de síntomas extrapira-
midales pueden estar implicados.
7. Experiencia subjetiva con antipsicóticos: Además de los evolución futura de la enfermedad42. Además, el hecho de
efectos secundarios per se, es necesario abordar el concep-
to de respuesta subjetiva desfavorable ante la medicación
antipsicótica, también conocida como «disforia neurolép-
tica», «depresión acinética», «descompensación neurolép-
tica» o «anhedonia inducida por neurolépticos». Se ha
definido como la interpretación subjetiva de los cambios
fisiológicos que siguen a la toma de medicación 36. En
estos casos el paciente se queja de sentirse como un «zom-
bie», «incapaz de pensar con claridad», «lento», «apaga-
do», «confuso» o «como atontado»...., con una sensación
subjetiva de ansiedad. Se ha venido observando en distin-
tos estudios que esta respuesta disfórica es frecuente cuan-
do se toma medicación antipsicótica; incluso se ha descri-
to en sujetos sanos a dosis bajas. Se baraja que alrededor de
un tercio de los pacientes que toman tratamiento antipsi-
cótico tienen este tipo de experiencias desagradables y que
su presencia tiene una influencia negativa en la calidad de
vida37.
Se ha relacionado la respuesta disfórica ante los antipsi-
cóticos con algunos de los efectos secundarios que produ-
cen38:
– la sedación puede provocar una sensación angustiosa
de pérdida de control en la administración aguda de
antipsicóticos. Sin embargo, en la administración cró-
nica se relaciona con la disminución de capacidades
cognitivas y de reacción psicomotora y el paciente
puede sentirse «atontado», «raro» o como un «zom-
bie».
– los efectos extrapiramidales (distonías agudas, par-
kinsonismo, discinesias tardías) han sido una de las
causas más importantes de rechazo y abandono de la
pauta farmacológica en el caso de los antipsicóticos
clásicos.
– la acatisia es, probablemente, el efecto secundario que
provoca una sensación más angustiosa en el paciente.
Se ha relacionado con el suicidio y es uno de los prin-
cipales motivos de discontinuación del tratamiento
farmacológico.
– la denominada «depresión inducida por neurolépti-
cos» es otro efecto ligado a la experiencia negativa a
largo plazo, aunque en la práctica ha sido complicado
diferenciarla de los síntomas depresivos que pueden
aparecer en la esquizofrenia de forma independiente a
la medicación.
La cuestión de si la disforia neuroléptica es una varian-
te de los efectos extrapiramidales inducidos por los fárma-
cos ha sido planteada ampliamente. Recientes estudios y
revisiones indican que el concepto de disforia neuroléptica
es un constructo válido39,40.
En varios estudios se apunta que los antipsicóticos atí-
picos provocan una mejor experiencia subjetiva que los
clásicos41.
En general, parece ampliamente consensuada la impor-
tancia de que los profesionales de la salud mental no pase-
mos por alto la evaluación de la experiencia subjetiva del
paciente ante la medicación antipsicótica dado que existe
evidencia suficiente para afirmar que es uno de los princi-
pales determinantes en el cumplimiento del tratamiento
farmacológico en la esquizofrenia y tiene implicación en la
que el profesional se interese por la experiencia del pacien-
te puede mejorar la alianza terapéutica.
8. Pautas farmacológicas: Las pautas de administración
sencillas y que sean compatibles con los hábitos de vida
del paciente, favorecen la adherencia.
Así, las pautas farmacológicas consistentes en antipsicó-
ticos inyectables de larga duración (depot) pueden favore-
cer el cumplimiento frente a la medicación oral y han
demostrado su eficacia a largo plazo en la esquizofre-
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