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creado para ofrecer cobertura universal. En él, los
servicios son provistos por agencias acreditadas. Cada
trabajador tiene una contribución mínima obligatoria y
una parte voluntaria que permite el acceso a una gama
de servicios diferentes. Se considera que es
administrativamente costoso, ofrece calidad pero no
garantiza servicios a todos a un coste razonable.
Otro sistema es el Modelo Beveridge, que aparece en
Reino Unido en 1942. Es un sistema en que los fondos
provienen de los impuestos generales, y apunta a la
cobertura universal, basada en el concepto de
ciudadanía, de manera que el acceso es universal. Los
servicios son provistos por agencias acreditadas y son
regulados centralmente por agencias públicas de
calidad. Se considera que es un modelo popular entre
políticos y ciudadanos, pero tiene problemas para
mantener la calidad en los servicios y genera listas de
espera.
Otro modelo es el Modelo Semashko, que se crea en
la URSS en 1918 y fue adoptado por los países de la
Unión Soviética. Es un modelo de acceso universal y
gratuito. La prestación de los servicios es monopolio
estatal, completamente financiado y gestionado de
manera central. En este modelo, el usuario no tiene
margen de elección y debe asumir invariablemente los
servicios que provee el estado.
La evolución de estos conceptos de organización y su
financiación está actualmente a debate. Hoy día la
protección social y sanitaria se tiende a considerar de
manera uniforme17 como un derecho personal
relacionado con los conceptos de universalidad,
cohesión social y solidaridad. La contribución
obligatoria se considera, más que contribución por el
trabajo, parte de los impuestos ciudadanos. Existe una
clara convergencia de los modelos Bismark y
Beveridge, buscando modelos de cobertura universal
que incentiven las virtudes (la calidad, la sostenibilidad) incluyen pagos informales por servicios que deberían
y reduzcan sus problemas (exclusión, ineficiencia,
corrupción). Ambos modelos utilizan hoy la separación
entre proveedor y asegurador en busca de mayor
eficiencia. Pero a veces se hace con modelos que
incluyen competencia entre agencias (como Alemania,
Chequia, Holanda o Eslovaquia), con proveedores
múltiples que no compiten entre si o con proveedores
únicos (como Estonia, Francia o Hungría). En la
mayoría de países europeos se financia de este modo
en torno al 70% de los servicios sanitarios prestados.
Se tiene en cuenta que los modelos de cobertura
universal pueden ser también a la vez equitativos y
poco accesibles, en el caso de que no estén dotados
de medios suficientes, o que la responsabilidad de
cada agencia no este claramente asignada (por
ejemplo cuando no se define con claridad cuáles son
las prestaciones sociales y cuales las sanitarias). En
este momento, se detecta en Europa una tendencia a
deslizar responsabilidades del sector sanitario al social.
La Rehabilitación Psicosocial en Europa
Dependiendo de los países, hay variaciones en el
modelo, que afectan a si hay un fondo único para todas
las prestaciones sociales y sanitarias, o fondos
diversos relacionados específicamente con poblaciones
diana o riesgos específicos.
Frente a esta idea de cobertura fundamental existen
también fórmulas de aseguramiento voluntario
complementario en tres modalidades16:
• como modo sustitutivo que cubre grupos de
población excluidos del sistema público, o
permitidos para salirse de él (opción preferida en
Alemania por trabajadores de altos ingresos),
• como complemento al aseguramiento público que
puede cubrir servicios excluidos del sistema
(Bélgica), o de cargos al usuario por acceso a
determinados servicios (como en Francia o
Dinamarca y su sistema de copagos),
• o como suplemento al acceder a determinados
servicios (como en Inglaterra, que permiten
acceso más rápido y mayor elección de
proveedores).
En estos sistemas que contemplan contribuciones
voluntarias se puede considerar el pago en relación con
el riesgo. De esa manera existe un problema: los
grupos de alto riesgo (como es el caso de las personas
con enfermedad mental) pueden ser incapaces de
acceder y costearlo. El cargo de los servicios a los
usuarios (el modelo de atención privada) es en Europa
un sistema proporcionalmente menor. (A nivel global,
se advierte que en general el pago directo es
inversamente proporcional al desarrollo y organización
sanitarios del país). También se describen modos que
estar financiados de manera plena pero no le están,
especialmente en países de Europa central y oriental.
Existen asimismo diferencias importantes en el nivel
de gasto en salud mental de los distintos países de
Europa (entre el 3,5% de la Rep. Checa y el 13% de
Inglaterra o Luxemburgo)15. Knapp considera que en la
Europa actual predominan modelos de gestión mixta
(con participación servicios públicos del Estado,
proveedores privados con ánimo de lucro y ONGs), con
variaciones nacionales características.
A fecha de hoy no podemos dejar de mencionar la
actualidad de las discusiones sobre los problemas
teóricos y prácticos de sostenibilidad del Estado de
Bienestar que se desarrollan desde los años 70, y que
cobran regularmente especial intensidad en los
periodos de crisis económica17.
Unión Europea, características políticas e
implicaciones sociales
La organizaron de la salud mental y de los servicios
de RPS está regulado legislativamente. En la
actualidad, la Unión Europea está desarrollando un
Rehabilitación Psicosocial 2014; 11(1): 28-45 32