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Arévalo Ferrera J. El tratamiento cognitivo-conductual de los síntomas psicóticos
Una vez señalados los presupuestos y las características
centrales del tratamiento cognitivoconductual de los sín-
tomas psicóticos, se emplean técnicas ampliamente pro-
badas y sobradamente conocidas dentro del elenco
cognitivoconductual, pero que deben adaptarse a las pe-
culiaridades de las personas que padecen trastornos psi-
cóticos. Fowler17 considera necesaria para este objetivo la
siguiente adaptación de las técnicas tradicionales de la te-
rapia cognitivoconductual para su uso en los trastornos
psicóticos:
1. Tener en cuenta la gravedad de los problemas de las
personas con psicosis.
2. Considerar los problemas asociados a la heterogenei-
dad de los trastornos psicóticos.
3. No perder de vista los problemas clínicos asociados a
la presencia de déficit cognitivos.
4. Contar con la presencia de problemas clínicos asocia-
dos a la elevada sensibilidad emocional de las personas que
experimentan psicosis.
5. Afrontar los problemas clínicos asociados a la falta de
confianza del paciente hacia el terapeuta y a la presencia
de posibles malas interpretaciones del terapeuta y de sus in- liente6 sobre esta cuestión específica) va a propiciar la for-
tervenciones.
6. Asumir la probable presencia de problemas asociados
a ideas delirantes fuertemente sostenidas.
Se proponen también los siguientes cambios de la tera-
pia cognitivoconductual para su aplicación a la psicosis:
1. Enfatizar la instauración de una relación estable con el los fenómenos psicóticos20, trata de establecer en colabo-
paciente, y facilitarla y mantenerla activa.
2. Considerar un proceso de evaluación más extenso y du-
radero para poder identificar y formular los problemas.
3. Considerar la utilización de métodos de análisis de la
sesión y de sostenimiento, que normalmente se asocian a en-
foques psicodinámicos para mantener la activación emo-
cional dentro de límites tolerables.
4. Moderar las expectativas terapéuticas de acuerdo a la
probable presencia de deficiencias subyacentes de com-
prensión y procesamiento de la información.
Terminaremos este apartado describiendo las fases que in-
cluye el proceso de intervención, de acuerdo al modelo
propuesto por Fowler, Garety y Kuipers3:
1. Contacto y evaluación.
2. Utilización de estrategias de manejo cognitivocon-
ductuales para afrontar los síntomas psicóticos.
3. Formulación de un nuevo modelo del trastorno psi-
cótico.
4. Estrategias cognitivas para el manejo de creencias irra-
cionales y creencias alucinatorias.
5. Terapia cognitiva para asunciones disfuncionales so-
bre uno mismo.
6. Estrategias para el manejo del riesgo de recaída y de la
discapacidad social.
No disponemos de espacio para entrar en mayores de-
talles, y remitimos al lector al manual elaborado por los ci-
tados autores, en el que se describen con minuciosidad los
contenidos y estrategias que componen cada una de las
etapas. Algunos de los elementos de trabajo que se sugieren
en este modelo se asemejan a otras propuestas similares
tales como las formuladas por Tarrier15 en su metodología
de “Potenciación de Estrategias de Afrontamiento” para
el abordaje de los síntomas psicóticos residuales, o la pro-
puesta de Drury18 para la recuperación de la psicosis agu-
da, o al modelo desarrollado por Chadwick et al19, muchos
de ellos sintetizados en la reciente monografía editada por
Valiente6. Más allá de la adherencia a un esquema particu-
lar de trabajo, y no perdiendo nunca de vista la enorme
flexibilidad que suele requerir el trabajo con personas con
problemas psicóticos por razones múltiples, lo importan-
te es el hecho de que podemos contar con guías de inter-
vención ya contrastadas que pueden servirnos de referente
específico o genérico a la hora de diseñar y planificar nues-
tras propias intervenciones.
El proceso descrito se inicia en la fase de contacto y eva-
luación, que lejos de suponer una mera recogida de infor-
mación con fines únicamente diagnósticos, implica el
despliegue por parte del terapeuta de un conjunto de es-
trategias destinadas a establecer una firme alianza con el pa-
ciente psicótico, tarea enormemente delicada. Esta tarea
de “enganche” (recomendamos la lectura del capítulo de Va-
mulación de un modelo de vulnerabilidad altamente
individualizado. A partir del tipo de explicaciones que se
proponen desde los modelos generales de vulnerabilidad de
la esquizofrenia y de los más recientes modelos explicativos
cognitivos de los trastornos psicóticos, el terapeuta con la
información específica recogida en la fase de evaluación a
través de métodos diversos (entrevistas, escalas, etc.) que
prestan atención a las múltiples dimensiones relevantes de
ración con el paciente un intento de explicación de cómo
se han ido gestando las experiencias psicóticas que experi-
menta y qué factores han influido e influyen actualmente en
ellas. La formulación de ese modelo de vulnerabilidad in-
dividual y “a medida” del paciente, va a constituir la base
del trabajo de colaboración que se va a realizar en las si-
guientes fases del proceso. La fase siguiente se ocupa de
ayudar al paciente a que autorregule sus propios síntomas
para aminorar las interferencias que producen en su vida co-
tidiana, y se centra específicamente en la enseñanza de es-
trategias de afrontamiento. En este punto se parte de
aquellas estrategias con las que el paciente ya cuenta o se en-
trenan nuevas fórmulas si fuera necesario, practicándolas de
forma gradual y repetida hasta que se conviertan en una “rá-
pida salida de incendios”, fácilmente empleable cuando las
circunstancias externas o internas lo requieran. Dichas es-
trategias son variopintas (cognitivas, conductuales, regu-
ladoras del input sensorial o fisiológicas, según la
clasificación de Tarrier15) y se ajustarán a las necesidades del
Rehabilitación psicosocial 2004; 1(2):56-63 59