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Arévalo Ferrera J. El tratamiento cognitivo-conductual de los síntomas psicóticos
1. Identificación personalizada de los eventos que au-
mentan o disminuyen las experiencias alucinatorias.
2. Practicar el uso de estrategias para “aumentar” y “dis-
minuir” las alucinaciones, primero durante la sesión de te-
rapia.
3. Proponer la idea de que el grado de control que asig-
namos a las cosas es subjetivo, que una valoración más ob-
jetiva del control requiere una demostración de que la
actividad, en este caso la alucinatoria, puede o no producirse
/ eliminarse y aumentarse / disminuirse.
4. Prescripción de ejercicios, como tareas para casa, pa-
ra iniciar o aumentar la actividad de las alucinaciones en pe-
ríodos breves de tiempo, para después reducirlas o pararlas.
5. Considerar qué implicaciones tienen para sus creencias
sobre el control y poder de sus alucinaciones los ejercicios
anteriores que el paciente ha conseguido llevar a cabo.
Es probable que el uso de los intentos de modificación de
las creencias disfuncionales propuestos dé lugar a algunos
de los siguientes resultados:
1. Que el paciente reconozca que el delirio es una creen-
cia y no un hecho.
2. Que el paciente reconozca que el delirio representa
una reacción –una forma de explicar sus experiencias o
ciertos aspectos de su vida– en algunos casos con una cla-
ra motivación psicológica.
3. Que el paciente reconozca que el delirio tiene coste
emocional y conductual, y que este coste no es inevitable.
4. Que el paciente reconozca que el delirio es falso y lo re-
chace por otra explicación que sea más entendible.
En resumen, como señalan Chadwick y Lowe21, parece
que los mecanismos a través de los cuales la terapia cogni-
tivoconductual produce cambios en las creencias asociadas
a los síntomas psicóticos son básicamente dos: la desacti-
vación de la creencia y la compensación.
En la fase siguiente de la intervención, el foco siguen
siendo las creencias disfuncionales, pero cuyo contenido son
la propia idea de sí mismo, las creencias evaluativas del
paciente sobre su persona, en la mayoría de los casos cre-
encias implícitas y no abiertamente identificadas por el pa-
ciente. Para ello se intentan establecer relaciones entre las
creencias delirantes y las creencias intermedias o centrales
sobre la idea de uno mismo. Esta tarea es altamente delicada
y se va a servir de procedimientos similares a los ya descri-
tos (cuestionamiento socrático, experimentos conductua-
les, actuar “como si...”, reconstruir memorias tempranas,
etc.) y de estrategias cognitivas empleadas en el abordaje de
los trastornos de personalidad22. La tabla 4 recoge el es-
quema que Fowler, Garety y Kuipers3 proponen en su mo-
delo de intervención para el trabajo en esta fase.
El proceso concluye con la preparación del paciente pa-
ra hacer frente a las dificultades futuras. Tras un balance glo-
bal de los logros alcanzados a lo largo de las distintas fases
el paciente debe aprender a contar de forma realista con la
probabilidad de que reaparezcan nuevos problemas y con
Tabla 4. Modificación de creencias disfuncionales:
trabajando con las creencias intermedias o centrales
disfuncionales y la autoestima
Modificación de creencias intermedias
Cuestionamiento socrático
Experimentos conductuales
El continuo cognitivo
Role-plays racionales-emocionales
El uso de otros como punto de referencia
Actuando “como si...”
El uso de la autorrevelación
Modificación de creencias centrales
Modificando creencias evaluativas
Hoja de trabajo de creencias centrales
Contrastes extremos
Desarrollando metáforas
Tests históricos de las creencias centrales
Reconstrucción de memorias tempranas
Técnicas conductuales y de autocontrol
Identificando y modificando la autoestima negativa
Autoestima como evaluación de la valía personal
Autoconcienciación (entendimiento de uno mismo):
Etiquetar y expresar emociones
Fowler D3.
el riesgo de recaídas. El nuevo conocimiento de su fragili-
dad personal, la identificación tanto de mecanismos per-
judiciales para la reagudización de sus síntomas como de las
estrategias, razones y recursos para manejarlos y afrontar-
los eficazmente, han de guiar su proceso personal de vivir
con el trastorno psicótico y facilitar sus capacidades de
trascenderlo, o en términos de Farkas23 el proceso de reco-
very o recuperación, que va más allá de la curación y la re-
habilitación.
Efectividad de la terapia cognitiva
conductual en la esquizofrenia
Con anterioridad a los últimos desarrollos cognitivo-
conductuales diferentes revisiones habían señalado la via-
bilidad de modificar o moderar síntomas psicóticos
mediante técnicas de intervención psicológica, muchas de
las cuales incidían de modo especial sobre el nivel con-
ductual de los problemas12,24-26. La conclusión de estas re-
visiones giraba sobre el escaso impacto de estos estudios en
la práctica clínica rutinaria por varias razones:
1. Uso de una terminología poco atractiva.
2. Empleo en algunos de estos trabajos de técnicas aver-
sivas, actualmente muy cuestionadas.
3. Focalización en cambiar aspectos simples de la expe-
riencia psicótica, dejando de lado otros aspectos impor-
tantes de la experiencia subjetiva del paciente.
Rehabilitación psicosocial 2004; 1(2):56-63 61