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López M et al. Intervenciones no voluntarias en salud mental. Consideraciones sobre la propuesta de autorización judicial del tratamiento
de los modelos tradicionales, ponen el acento en enfoques
de salud pública (territorio/población/epidemiología) y re-
habilitación, que enfatizan la preocupación por la funcio-
nalidad social y la centralidad de la personas con trastornos
mentales graves y el objetivo general de ayudarlas a vivir en
la comunidad. Se plantean a la vez la necesidad de redes de
servicios, sanitarios y de apoyo social, así como el trabajo en los profesionales, hay también una gradación de mecanismos
equipo y la cooperación de profesionales, usuarios, familia-
res y otros sectores de la «sociedad civil»7.
Son planteamientos que se basan en nuevos modelos
teóricos7, surgidos en el campo de la Rehabilitación Psico-
social, como los de vulnerabilidad biopsicosocial y disca-
pacidad y también en «nuevos» objetivos como los de
«recuperación», muy ligados a su vez a la emergencia de
movimientos asociativos de usuarios que complementan
críticamente la visión de profesionales y familiares24-26.
Pero también hay que tener en cuenta la existencia de un
número creciente de intervenciones efectivas7, tanto sobre
la persona con trastorno mental severo (fármacos, psico-
terapia cognitiva, apoyo personal continuado, psicoeduca-
ción, rehabilitación cognitiva y recuperación y/o desarrollo
de distintas habilidades personales), como sobre la fami-
lia (psicoeducación basada en información, habilidades
de manejo y apoyo personal). Se incluyen aquí también la
provisión de distintos tipos de recursos «instrumenta-
les»7,27 (residenciales, ocupacionales y laborales, lugares de
reunión e interacción social, dinero) e intervenciones es-
pecíficas sobre el estigma social13.
Son objetivos, orientaciones e intervenciones que exi-
gen complejas redes de servicios, tanto sanitarios como de
apoyo social y, en el caso de los primeros, la disponibilidad
de un conjunto articulado de dispositivos y equipos para la
atención hospitalaria, ambulatoria, domiciliaria y comuni-
taria, incluyendo equipos que permitan un seguimiento
intensivo y cercano (Asertive Community Teams) para los
casos y situaciones más complejas7,28.
Las redes deben disponer de procedimientos de coordi-
nación7,28,29 que aseguren la continuidad de cuidados y ser
capaces de elaborar y desarrollar programas personalizados
de atención. Programas que tienen que integrar interven-
ciones biológicas y psicosociales así como servicios sanita-
rios y no sanitarios, de manera articulada y sostenida en el
tiempo y sobre la base de una «alianza terapéutica» entre los
profesionales y las personas necesitadas de atención28,30.
Este último es un aspecto central en la atención comuni-
taria, no sólo porque responde a las consideraciones de
ciudadanía y recuperación que ponen el énfasis en la cen-
tralidad de la persona con problemas y nuestro papel de ayu-
darla en la formulación y desarrollo de su propio proyecto
de vida personal26, sino porque es difícil pensar en un pro-
ceso de atención biopsicosocial, complejo y sostenido, sin
algún grado de acuerdo o consenso con la persona afecta-
da. Aspecto sobre el que empieza a haber también eviden-
cia empírica razonable7,28,30.
ambulatorio involuntario
La coacción y sus consecuencias
Cuando hablamos de la atención a personas con trastor-
nos mentales graves, en las que pueden producirse en gra-
do diverso dificultades para aceptar que sus problemas
puedan beneficiarse de las soluciones que les proponemos
de intervención que intentan contrarrestar esas resisten-
cias10,31-35. A dichos mecanismos recurrimos basándonos en
el importante grado de consistencia teórica y empírica alcan-
zado por nuestras teorías y procedimientos de interven-
ción. Pero sin olvidar que, sin embargo, éstos dejan también
espacio en no pocas ocasiones para la duda razonable, tan-
to en la valoración de la capacidad de la persona para recha-
zar un tratamiento36, como en la efectividad real de nuestras
propuestas para ayudarla a vivir más satisfactoriamente12.
Siguiendo un orden de menor a mayor en lo que respec-
ta al grado de coacción que pueda suponer, nos encontra-
mos con al menos los siguientes tipos de procedimientos
que condicionan o restringen la libertad de las personas que
atendemos10:
1. La persuasión, es decir, la mayor o menor habilidad pa-
ra convencer con nuestros argumentos racionales y nues-
tro conocimiento técnico.
2. Distintos grados de influencia o presión interpersonal,
que incrementa la capacidad de persuasión con las «pa-
lancas» afectivas que da nuestra relación personal con el pa-
ciente.
3. Los mecanismos de negociación con distintos incen-
tivos, que se derivan de nuestras posibilidades de mejorar
aspectos concretos de la situación.
4. La posibilidad de complementar o sustituir el proce-
so mediante «incentivos negativos» o amenazas,
5. Y la utilización final de mecanismos de coacción que
obliguen a la persona a seguir nuestras indicaciones.
Dentro de este último apartado, el tipo de intervencio-
nes claramente coactivas incluye algunas posibilidades
básicas, diversamente utilizadas en distintos contex-
tos6,10,21,32,35,37,38:
1. El Tratamiento ambulatorio obligatorio, que puede
aplicarse como alternativa o transición desde la hospitali-
zación o como prevención de recaídas37.
2. La hospitalización involuntaria, que suele ser el as-
pecto más universalmente regulado38.
3. La restricción de movimientos (aislamiento/sujeción),
aplicada habitualmente en situaciones de urgencia y den-
tro de la atención hospitalaria21.
4. Y la aplicación física de algún tratamiento biológico,
habitualmente la medicación32 pero probablemente también
terapia electroconvulsiva (TEC) y, en casos muy extremos,
incluso alguna técnica quirúrgica6.
Rehabilitación psicosocial. 2007; 4(1):28-36 31