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López M et al. Intervenciones no voluntarias en salud mental. Consideraciones sobre la propuesta de autorización judicial del tratamiento
y como miembros de un colectivo profesional, a todos los
que trabajamos con esta población.
Por ello, como contribución al debate, exponemos a con-
tinuación nuestra visión de algunos aspectos generales que
nos parece necesario tener en cuenta para valorar las inter-
venciones obligatorias en salud mental, revisamos breve-
mente la información disponible sobre la efectividad de
los tratamientos ambulatorios involuntarios y resumimos
finalmente nuestra valoración de la propuesta parlamenta-
ria. Son consideraciones cargadas indudablemente de valo-
raciones personales y no exentas de polémica, pero que
intentan facilitar una reflexión racional, individual y colec- profesional, para llegar, finalmente, cuando la decisión afec-
tiva, sobre un tema importante y a menudo no correctamen-
te valorado de la atención en salud mental.
Elementos para situar el debate sobre
voluntariedad y coacción en la atención a
personas con trastornos mentales graves
El debate sobre la propuesta incluye necesariamente dos
aspectos que hay que considerar, uno relativo a la modali-
dad de intervención que se pretende regular (algún tipo
de tratamiento ambulatorio obligatorio) y otro referido a
la propuesta concreta de modificación de la Ley. Aspectos
evidentemente interrelacionados pero susceptibles de valo-
ración independiente: se podría, por ejemplo, estar de
acuerdo con que algún tipo de tratamiento involuntario po-
dría ser útil y considerar, sin embargo, inadecuada la pro-
puesta, entre otras cosas, por no especificar claramente ni
el tipo concreto de intervención ni las condiciones que po-
drían hacerla efectiva. O, de manera más global, estar de
acuerdo o en desacuerdo con ambos tipos de iniciativa.
En cualquiera de los casos, tanto en la valoración de los
tratamientos ambulatorios obligatorios como en la de la
propuesta concreta, las opciones a favor o en contra deben
partir de una serie de criterios de valoración que tengan en
cuenta el papel de la voluntariedad y la coacción en la aten-
ción sanitaria y social a personas con trastorno mental gra-
ve, que son las que se verían afectadas por este tipo de
medidas.
Una opción profesional basada en valores
Es evidente que el tema tiene un componente impor-
tante de elección moral, en un momento en que la Ética o
«filosofía moral» parece tener algunas dificultades de fun-
damentación, superadas las viejas tradiciones dogmáticas4.
En realidad de lo que se trata es de encontrar criterios que
nos ayuden a decidir en situaciones de disparidad de opi-
niones, intereses, valores y derechos, en un aspecto impor-
tante de nuestra práctica profesional: intentar ayudar a
ambulatorio involuntario
personas en situaciones de grave riesgo pero que rechazan
explícitamente nuestra ayuda, al menos en las condicio-
nes en las que se la ofrecemos. Y ello en un contexto en que
tanto algunas personas próximas (familiares) como dis-
tintos estamentos sociales pretenden imponernos su pro-
pia visión de nuestra responsabilidad profesional.
En la práctica nos encontramos con al menos tres niveles
de «sistematización» y jerarquía de criterios que pueden ser-
virnos de ayuda al respecto, empezando por la necesidad de
desarrollar opciones morales personales, pasando por su
mayor o menor articulación en códigos de moral o ética
ta de manera contradictoria o antagónica a derechos perso-
nales básicos como la protección de la salud frente a la
protección social o a la libertad individual, a la justicia. Este
último nivel implica la obligatoriedad para todos, aunque en
sociedades democráticas quede siempre espacio para defen-
der determinadas «objeciones de conciencia».
En definitiva, los criterios se basan en «valores», y a ese
respecto hay que tener en cuenta que los valores en juego
son de distinto tipo, empezando por los relativos a la defen-
sa de derechos humanos o personales básicos5,6 (libertad,
dignidad, protección de la salud). Pero también, desde una
aproximación tecnológica a nuestro campo de interven-
ción7 hay un variado elenco de valores a considerar8,9, in-
cluyendo junto a los estrictamente morales («justicia»,
equidad, autonomía, responsabilidad, respeto personal),
otros epistémicos (compatibilidad con los conocimientos
científicos, «verdad», coherencia interna, consistencia teó-
rica y empírica) y específicamente «tecnológicos» (eficacia,
efectividad, eficiencia o «calidad»). Además de los sociales,
políticos, estéticos, etc.
Y es en ese complejo contexto de elección en el que hay
que situar el tema de la valoración de intervenciones invo-
luntarias o no consentidas en salud mental. Hay que tener
en cuenta que, aunque las opciones morales tienen un ine-
vitable componente subjetivo, no dejan por ello de ser sus-
ceptibles de debate interpersonal y elección racional8,9.
Algunas peculiaridades de la atención en salud
mental
De hecho, el tema de las intervenciones cuando el teóri-
co beneficiario no las acepta es especialmente complicado
en salud mental, por depender al menos de dos tipos de fac-
tores interrelacionados6,10,11. Complicación o complejidad
que refleja el hecho de que tales divergencias afectan a una
fracción importante de las personas con trastornos menta-
les graves12.
Uno es el de la «naturaleza» o características peculiares del
tipo de problemas que incluimos bajo el término trastorno
mental grave7 y que, básicamente, hace referencia a diagnós-
Rehabilitación psicosocial. 2007; 4(1):28-36 29