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López M et al. Intervenciones no voluntarias en salud mental. Consideraciones sobre la propuesta de autorización judicial del tratamiento
ambos en Estados Unidos y realizados por grupos de inves-
tigación conectados entre sí, que parecen reunir algunas ca-
racterísticas metodológicas mínimas (aunque también con
algunos defectos probablemente inevitables) y que ofre-
cen resultados poco concluyentes y además contradictorios.
El primero48,51, realizado sobre el programa de Carolina
de Norte, presenta resultados moderadamente favorables,
en términos al menos de evitar hospitalizaciones y arrestos
por actos violentos, mientras el segundo50,51, referido al
programa de Nueva York, no encontró diferencias signifi-
cativas entre quienes recibieron tratamiento intensivo vo-
luntario e involuntario. Lo que lleva a los autores del
informe de la Colaboración Cochrane (actualizado en 2005
y recientemente traducido al castellano51) a concluir, tras
el exhaustivo y riguroso análisis de los estudios publicados
sobre el tema, que:
«en base a las pruebas actuales, las órdenes de tratamiento en
la comunidad pueden no constituir una alternativa efectiva de la
atención estándar. Parece que el tratamiento obligatorio en la co-
munidad no presenta ninguna diferencia significativa en el uso de
servicios, el funcionamiento social o la calidad de vida en compa-
ración con la atención estándar. Actualmente no hay pruebas acer-
ca del coste-efectividad. Las personas que recibieron tratamiento
obligatorio en la comunidad tuvieron, sin embargo, menor proba-
bilidad de ser victimas de delitos violentos o no violentos. No obs-
tante, es difícil concebir cualquier otro grupo en la sociedad en el
que se restringiera la libertad de 85 personas para evitar un ingre-
so en el hospital, o de 238 personas para evitar una detención. Se re- bre distintos aspectos de la evaluación, mientras el segundo,
quieren urgentemente estudios adicionales aleatorios, controlados
y de buena calidad para consolidar los hallazgos y establecer si es la tividad en relación con el tratamiento intensivo volunta-
intensidad del tratamiento obligatorio en la comunidad o su natu-
raleza obligatoria lo que afecta al resultado.»51
Y plantean que, en consecuencia, las personas con enfer-
medades mentales graves deberían cuestionar la justificación
del tratamiento obligatorio en la comunidad y defender
los tratamientos más eficaces, los profesionales deberían
considerar opciones con pruebas más sólidas de efectividad
como el tratamiento asertivo en la comunidad y que los ela-
boradores de políticas tendrían que tener en cuenta que
no hay pruebas sólidas para apoyar las ideas habituales so-
bre este tipo de programas, que ni parecen reducir el uso de
servicios sanitarios, ni mejorar el funcionamiento social
de los pacientes, ni reducir la coerción percibida (en rela-
ción con la hospitalización involuntaria)51.
En conjunto y desde el punto de vista de la evaluación de
resultados, quedan importantes aspectos no resueltos, como
son la necesidad de indicadores complejos y a largo plazo so-
bre personas tratadas, la medida de las repercusiones sobre
otros pacientes y la sociedad, o el tema decisivo de diferen-
ciar entre el efecto respectivo de la intensidad y la obligato-
riedad propiamente dicha. En relación con este último
aspecto, que es crucial para el debate sobre la regulación
ambulatorio involuntario
legal de este tipo de tratamientos en nuestro país, hay que se-
ñalar que en las conclusiones del único estudio con resulta-
dos relativamente positivos (el referido a Carolina del Norte),
los propios autores del mismo se expresan en los siguientes
términos (las cursivas son nuestras):
«Parece claro en estos hallazgos que el tratamiento involuntario
obligatorio puede mejorar algunos resultados del tratamiento cuan-
do la orden judicial se dirige a individuos con trastornos psicóticos
y cuando es sostenido y combinado con un tratamiento intensivo»43.
En relación con los resultados negativos del estudio de
Nueva York, los mismos autores, habitualmente defenso-
res del tratamiento ambulatorio involuntario y uno de los
cuales participaba también en el equipo de este segundo es-
tudio, reconocen que esos resultados sugieren que:
«puede no tener ningún beneficio particular, especialmente si un
amplio rango de servicios está disponible para las personas con
TMG (trastorno mental grave)»43.
Merece la pena señalar también, por sus implicaciones pa-
ra otro debate de interés, en este caso el referido a las inter-
venciones basadas en la evidencia, que la «evidencia» es
siempre «evidencia publicada» y ésta presenta algunos ses-
gos que es necesario tener en cuenta. Así, de los dos estudios
referidos, el primero de ellos, que muestra una limitada
efectividad del tipo de intervención evaluado, ha sido obje-
to de no menos de 5 publicaciones en diferentes revistas y so-
que da también «evidencias», en este caso de no mayor efec-
rio, sólo fue objeto de una única publicación global 49-51. En
una lectura superficial, esto podría sugerir, utilizando un sí-
mil futbolístico, una «victoria por goleada» frente a lo que
difícilmente pasa de ser un mero «empate».
La propuesta española de modificación
de la Ley de Enjuiciamiento Civil
Vamos a intentar, por último, aplicar las consideraciones
anteriores a la valoración de la propuesta todavía pendien-
te de decisión por el Parlamento español. Aplicación que,
básicamente aunque de manera mucho más resumida, es-
taba presente en la referida intervención de uno de noso-
tros en la Comisión de Justicia.
La propuesta y su contexto
Como se recordará, la propuesta fue llevada al Parla-
mento en el marco de la discusión sobre distintas modifi-
Rehabilitación psicosocial. 2007; 4(1):28-36 33