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A. García Nieto. La rehabilitación psicosocial como principio ético
A veces, el intentar comparar a otro tipo de pacientes
médicos con los psiquiátricos no parece sencillo. A pesar de
la vulnerabilidad y la posición de indefensión a la que cual-
quier paciente puede estar sometido por su condición de en-
fermo, el mental, además, puede sufrir deterioro en sus
funciones cognitivas y volitivas que interfieren en algunos
casos graves y complejos en aspectos como la comunicación,
la autodeterminación y la capacidad de decidir. Por tanto,
lograr concebir a las enfermedades mentales a la vez como
padecimiento involuntario (enfermedad) y como fenóme-
no intencional (mental)4 sigue siendo un proceso largo y di-
fícil. Más aún cuando además los trastornos mentales están
basados en diferentes modelos conceptuales, son difíciles de
tratar y curar y pueden cursar con una falta de conciencia
de enfermedad que altera la necesidad de pedir ayuda, de se-
guir un tratamiento y por tanto de colaborar para que és-
te se lleve a cabo y pueda llegar a ser efectivo.
Según Ey5, en Psiquiatría no puede reemplazarse nunca
el juicio terapéutico recurriendo a juicios de «todo o nada»,
ya que en el ir «contra la enfermedad» no todo le está per-
mitido al terapeuta que debe limitar su poder de dañar,
pero tampoco le está todo prohibido. Debe aprender a li-
mitar con cuidado los deseos del paciente de «no sufrir», su
«no reconocerse enfermo» y su «no dejarse tratar».
Partiendo de ese derecho del paciente a una informa-
ción veraz, comprensible y adecuada sobre su proceso de sa-
lud y evolución, se establece la diferencia entre6:
1. Paciente competente: él será el único titular del dere-
cho a esta información, y secundariamente sus familiares o
personas vinculadas si él está de acuerdo.
2. Paciente parcialmente competente: al que se debe in-
tegrar en el proceso informativo y de decisión en la medi-
da en que éste pueda asimilar, complementando esta
información con la familia y personas vinculadas a él.
3. Paciente incompetente: situación en la que se debe
desplazar tanto la información como la decisión al repre-
sentante legal o, en ausencia de éste, por no existir incapa-
citación civil, a la familia o personas vinculadas al paciente.
Según lo anterior, el buen hacer profesional debe ser el
que considere al paciente como un sujeto de derechos y le
permita ejercerlos según su situación y grado de competen-
cia y de sus necesidades, con la flexibilidad necesaria para
revisar esta situación a lo largo del proceso e ir variando y
adecuando la implicación del paciente en base a la misma.
De la teoría a la práctica
En la práctica diaria no existen muchas dudas respecto a
que hay pacientes que a la hora de decidir sobre aspectos
trascendentes necesiten de otros. La «necesidad terapéuti-
ca» contempla la facultad del médico para actuar profe-
38 Rehabilitación psicosocial. 2007; 4(1):37-40
sionalmente sin informar antes al paciente cuando, por ra-
zones objetivas el conocimiento de su propia situación
pueda perjudicar su salud de manera grave7 . Quizá se vi-
van como situaciones en las que por su alta gravedad no re-
sulta tan «disonante» el hablar de restricción de sus
derechos: por indicación médica, con autorización judi-
cial si corresponde, en beneficio y protección del propio pa-
ciente o de terceros posibles perjudicados y por el mínimo
tiempo imprescindible. Se trata de tener que recurrir a ór-
denes judiciales para imposición de tratamiento en caso
de ingresos involuntarios, intervenciones quirúrgicas que
afectan a un riesgo claro y objetivo para la salud (caso de in-
capacitaciones civiles), limitación de gastos (caso de cura-
telas) en pacientes con una vulnerabilidad especial a crisis
maníacas...
Según esto, en determinados pacientes psiquiátricos cu-
ya situación clínica les limita objetivamente a la hora de ac-
tuar en su beneficio, guiarse sólo por el principio de
autonomía sería eludir la propia realidad de su persona en
esa situación, que sufre la imposibilidad de ser libre y deci-
dir, y privarle por tanto del principio de beneficencia. Qui-
zá se correría el riesgo de estar ignorando la enfermedad y
no atender a cuestiones técnicas que son las que capacitan
al profesional para saber cuáles son las limitaciones reales de
una enfermedad y su terapéutica. En estos casos se hace ne-
cesaria una evaluación exhaustiva del grado de competen-
cia del paciente para poder ponderar y hacer un adecuado
balance autonomía/beneficencia, dependencia/autodeter-
minación.
A veces, pues, puede ser casi inevitable actuar sin contar
con el propio afectado. Pero eso no tiene por qué implicar
que esta situación se generalice y prolongue en el tiempo,
sino que se habla de posibles circunstancias asociadas a
momentos de crisis, que si son superados, se volvería a ha-
blar de toma de decisiones propias y legítimas, aceptando
las negativas al tratamiento si el paciente es competente
para entender el alcance de su decisión.
Aunque llamativos por lo que significan y a veces por lo
trascendente de las decisiones que se toman o no a favor del
paciente, estos casos de personas «incapaces»o «incompe-
tentes» no son los más numerosos. A pesar de esto, son
los que ocupan la mayor parte de la legislación al respecto
y resuenan a la hora de hablar de principios éticos.
La propia evolución de la atención a personas con enfer-
medad mental grave, basada en un modelo comunitario y
multidimensional (bio-psico-social), y la configuración del
campo de la rehabilitación psicosocial reforzado por los
procesos de desinstitucionalización y reforma psiquiátrica
han contribuido a una concepción más amplia de dichas
cuestiones éticas. La meta global es «ayudar a las personas
con discapacidad psiquiátrica a reintegrarse en la comuni-
dad y a mejorar su funcionamiento psicosocial de modo que
puedan mantenerse en su entorno en unas condiciones lo
más normalizadas e independientes posibles»8-10.