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López M et al. Intervenciones no voluntarias en salud mental. Consideraciones sobre la propuesta de autorización judicial del tratamiento
ambulatorio involuntario
ticos de psicosis. A ese respecto, hay que tener en cuenta que
estamos hablando de trastornos que suponen afectaciones
de gravedad en distintas áreas del funcionamiento personal
y las relaciones sociales, con alteraciones variables del «sen-
tido de realidad» y, en bastantes ocasiones, con dificultades
para entender y compartir nuestra visión de la enfermedad
y sus necesidades de atención. Son discrepancias que se
ven agravadas por los efectos, cuanto menos desagrada-
bles, de gran parte de los tratamientos farmacológicos que
utilizamos, así como por las repercusiones que el recono-
cimiento como enfermo y el tratamiento en salud mental
siguen teniendo sobre el estigma social que les afecta13.
A estas dificultades hay que añadir la posibilidad ocasio-
nal de conductas de riesgo para sí mismo y para los otros, así
como la frecuencia de divergencias y relaciones anómalas en
el seno del medio familiar, con negativas consecuencias pa-
ra el paciente, pero también para sus allegados.
Pero además hay un segundo tipo de factores a tener en
cuenta, como son los referidos al carácter también peculiar
de los sistemas de atención en salud mental (y de la discipli-
na que durante tanto tiempo ha venido ocupando un lugar
central o casi único dentro de esos sistemas, como es la Psi-
quiatría). Son sistemas que se sitúan a caballo entre verda-
deras estructuras de atención a las personas con problemas
y meros mecanismos de control social de las conductas,
consideradas desviadas o peligrosas, de dichas personas14-16.
Este último es un aspecto sobre el que parece reinar un
cierto «olvido», que contrasta con la importancia de los
debates críticos de los años sesenta y setenta dentro y fue-
ra del campo profesional de la salud mental. Así, aunque
muchas de las formulaciones concretas de dichas críticas ne-
cesitarían sin duda ser revisadas actualmente, merece la pe-
na volver a releer a algunos clásicos de la Sociología, la
Historia o la Psiquiatría crítica de aquellos años14-20 e inten- so libro sobre la historia social de la Psiquiatría: «¿ciencia de
tar aplicar algunos de sus análisis a la situación actual de
nuestras disciplinas y sistemas de atención.
Hay que recordar así la estrecha relación entre la Psi-
quiatría y las instituciones asilares14-19 y el hecho histórico
de que «primero se encierra a los locos y luego se buscan las
explicaciones que pudieran justificarlo»14, para tener pre-
sentes las funciones de control social y no sólo de aten-
ción sanitaria que el «mandato social» ha impuesto e intenta
seguir imponiendo a nuestras profesiones y estructuras de
atención. Esa «dualidad paterna y patronal» que Benedet-
to Saraceno16 atribuía hace pocos años a la Psiquiatría, ba-
sada metafóricamente en la coexistencia del orden del
«padre», que cuida y protege, con el del «amo» (padrone, en
italiano), que regula la vida de los «esclavos», era muy vi-
sible en las instituciones manicomiales pero, aunque re-
sulte más difícil de percibir en los sistemas más modernos
de atención, parece seguir teniendo algún papel también en
éstos.
Así, incluso en contextos donde los hospitales psiquiátri-
cos ya no existen, hay determinados momentos, tipos de in-
30 Rehabilitación psicosocial. 2007; 4(1):28-36
tervenciones o conflictos de intereses (profesionales, fami-
lias, pacientes, sociedad) en los que, bajo el manto formal
de la atención sanitaria y el cuidado humanitario, aparece de
nuevo la presión por cumplir esa función de control so-
cial15,16.
Es por todo eso por lo que los temas relacionados con la
aceptación o no de los tratamientos e intervenciones exigen
una cuidadosa valoración moral y tecnológica. A ese respec-
to, y para terminar con las referencias históricas, merece la
pena recordar los párrafos dedicados por Michel Fou-
cault14,19 a analizar la transición entre las cadenas y la ca-
misa de fuerza, como un paso desde el «simple» castigo a
una más «elaborada» función pedagógica, adaptada a la
consideración teórica de la «alienación de la libertad» co-
mo característica de la condición última del enfermo men-
tal. No hay más que seguir la serie, enlazándola con las
justificaciones, en términos de un supuesto mecanismo
psicológico de «contención», para la más moderna tecno-
logía de sujeción y comprobar cómo varían las justificacio-
nes para mantener una misma práctica social, la de atar a
una persona a la cama, cuando no sabemos, podemos o que-
remos manejar de otra manera determinadas conductas21-23.
Y tampoco está de más recordar, a este respecto, el análisis
más general de Robert Castel sobre el «consenso práctico»
o «eclecticismo terapéutico» de los profesionales, con muy
distintas concepciones teóricas (en su caso «somaticistas»
frente a «psicologistas» del siglo XIX) pero intervenciones co-
munes, más dependientes de «la actitud frente a la locura
que frente al saber médico»18.
Por eso también, al final de este excesivamente breve re-
paso a un aspecto aparentemente olvidado de nuestra prác-
tica profesional, pensamos que sigue teniendo sentido
repetirse la pregunta que, en el contexto de los años sesen-
ta, se hacía Klaus Dörner, al final de su todavía provecho-
emancipación o de integración?»20. Pregunta que, aunque
debamos formular en otros términos, sigue estando hoy en
la base de nuestras opciones morales en tanto que profesio-
nales de la atención sanitaria y social a personas con tras-
tornos mentales graves15,16.
La atención comunitaria a personas
con trastornos mentales graves
Pero analizar el papel de las intervenciones no consenti-
das implica también tener en cuenta los nuevos contextos
teóricos y prácticos en los que se plantea hoy la atención a
estas personas7. Para ello hay que referirse a la evolución de
las políticas en salud mental, que hemos resumido en otras
ocasiones en la transición entre los términos «locura»/«en-
fermedad»/«ciudadanía», así como el paralelo desarrollo
de modelos de atención comunitaria. Éstos, a diferencia