Page 34 - Revol4

López M et al. Intervenciones no voluntarias en salud mental. Consideraciones sobre la propuesta de autorización judicial del tratamiento
ambulatorio involuntario
Estos aspectos determinan grados diversos de coacción
«objetiva» sobre la persona afectada por el problema, con
importante variabilidad según los distintos sistemas y pro-
fesionales y de los cuales sólo una pequeña parte suele ser
objeto de algún tipo de regulación legal34.
Pero además de ese componente «objetivo», esas medi-
das son percibidas de modo también variable por las per-
sonas que las sufren y esa percepción subjetiva, no siempre
coincidente con la objetiva ni con el estatus legal que la
cubre, debe también tenerse en cuenta por sus implicacio-
nes a corto y largo plazo10,33,34.
A ese respecto, aunque hay pocos estudios metodológi-
camente correctos sobre efectos de las distintas formas de
coerción, hay algunos que empiezan a dar información al
respecto a partir precisamente de la valoración de esos as-
pectos subjetivos del proceso, lo que se denomina «coerción
percibida»10.
Así, por un lado parece que hay una clara asociación en-
tre el grado de «coerción percibida» y algo que se ha deno-
minado sensación de «justicia procedimental», que incluye
aspectos como el convencimiento de interés real, la sensa-
ción de «limpieza» y respeto personal, la posibilidad de
discusión o el grado de franqueza en la explicación de las de-
cisiones10,33,39, aunque no sean compartidas y deban ser
obedecidas bajo alguna forma de coacción. Y también, por
otro lado, con las formas de presión concretamente emple-
adas, según se basen fundamentalmente en medidas «posi-
tivas» (persuasión, influencia) o «negativas» (obligación,
violencia)10,40. En conjunto, lógicamente, la «coerción per-
cibida» aumenta en relación inversa a la «legitimidad» que
se percibe en la medida y en relación directa al empleo de
formas más «negativas»10.
A su vez, el grado de «coerción percibida» parece corre-
lacionarse igualmente con algunos resultados a largo pla-
zo10,31,40, en concreto con indicadores de las actitudes hacia
el servicio, el uso posterior del mismo, las expectativas so-
bre el tratamiento o incluso la evolución de la propia sin-
tomatología.
Los tratamientos ambulatorios
involuntarios y su efectividad real
Los tratamientos ambulatorios involuntarios son, por
decirlo así, la última novedad en el campo de las interven-
ciones aplicadas sin el consentimiento de las personas con
graves problemas de salud mental. Así, si bien prácticamen-
te todos los sistemas de atención incorporan alguna regula-
ción legal de tratamientos hospitalarios involuntarios6,10,33,38
y, de una u otra manera, con o sin regulación legal, aplican
en mayor o menor medida procedimientos coactivos duran-
te la hospitalización6,10,21,35, sólo algunos países han ex-
tendido sus regulaciones legales hasta incluir alguna forma
32 Rehabilitación psicosocial. 2007; 4(1):28-36
de tratamiento ambulatorio6,10,35. Y éste es un tema obje-
to de importantes debates, tanto en los países y sistemas que
lo tiene establecido como en los que, no teniéndolo, se
asiste a crecientes intentos de aplicación3,6,10,37,41-51.
Los mecanismos que se incluyen bajo este y otros térmi-
nos similares son dispares en relación con los objetivos bá-
sicos perseguidos (evitar o reducir la duración de la
hospitalización, evitar recaídas, prevenir episodios de vio-
lencia), los criterios de inclusión y exclusión, los mecanis-
mos de intervención concreta (especialmente si incorporan
o no procedimientos de atención intensiva, así como si
implican o no la administración forzada de medicación) y
algunos otros aspectos concretos sujetos a regulación (quién
decide la aplicación, cuánto dura, etc.)3,6,10,37,41-51.
Los debates versan sobre aspectos morales y «políticos»,
pero también sobre los referidos a la efectividad real y las
consecuencias a medio y largo plazo, con posiciones en
parte similares y en parte diferentes de las que afectan a otros
componentes coercitivos de la atención en salud men-
tal10,37,41-51. Así, por un lado, los partidarios de esta forma
de intervención ponen por delante los valores de la salud de
la persona y de la protección del entorno próximo, así co-
mo su certidumbre de que estas intervenciones redundarán
en mejoras suficientes para justificar la violación de dere-
chos individuales, por otra parte ya de por sí alterados por
el efecto incapacitante de la enfermedad. Y sus adversarios
aducen, por el contrario, los posibles efectos negativos a lar-
go plazo (rechazo posterior a la atención prolongada, efec-
to disuasorio sobre otros pacientes así como sobre el estigma
social) que, en su opinión no justifican el grave atentado a
la libertad individual que suponen. Los primeros pretenden,
además, que esta modalidad de intervención sea menos
agresiva que la hospitalización involuntaria (a la que, sin em-
bargo, la mayoría nunca había criticado hasta ahora), mien-
tras los segundos enfatizan, al contrario, su carácter de
extensión del ámbito coercitivo y su mayor duración, sus-
ceptible además en ocasiones de prolongación con límites
imprecisos (por renovación sucesiva del mandato).
Pero, paralelamente al debate moral, los argumentos ha-
cen referencia a cuestiones «de hecho» (los efectos reales po-
sitivos y negativos de estas intervenciones) que exigen ser
dirimidas teniendo en cuenta información empírica rigu-
rosa. Y ahí, pensemos lo que pensemos sobre el peso rela-
tivo de valores como la salud, la seguridad y la libertad, las
conclusiones extraíbles de la investigación evaluativa es-
tán todavía muy lejos del optimismo que suelen exhibir
los defensores de estas medidas.
De hecho, hasta hoy, además de un conjunto variopin-
to de estudios de muy discutible valor por sus deficiencias
metodológicas51 (ausencia de grupos control con asignación
aleatoria, sesgos de selección, imposibilidad de separar el
efecto de la intensidad de la atención y de la obligatoriedad
propiamente dicha, número reducido de participantes,
abandonos no controlados, etc.), hay sólo dos estudios,