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Martín L. Vargas, Juan C. Sanz y Beatriz López-Luengo
tente y que son por ello objeto preferente de intervención
en rehabilitación psicosocial. La enfermedad más impor-
tante de este grupo, por su prevalencia, por la discapacidad
que genera, por la edad juvenil en que se manifiesta y por
su tendencia a la cronicidad, es la esquizofrenia y los tras-
tornos relacionados. Otras entidades que también pueden
incluirse bajo el concepto de trastorno mental grave son el
trastorno bipolar de evolución desfavorable, el trastorno
límite de la personalidad o los trastornos duales (aquellos
en los que a los anteriores diagnósticos se asocian proble-
mas derivados del consumo de alcohol o drogas).
En muchos trastornos psiquiátricos se ha demostrado la
existencia de déficit cognitivos, especialmente en la esquizo-
frenia, pero también en el trastorno bipolar y en el trastorno
límite de la personalidad (para una revisión véase10). Las
estructuras cerebrales más habitualmente implicadas son las
relacionadas con el control de los procesos cognitivos, espe-
cialmente los circuitos fronto-subcorticales, y las estructuras tructiva, lenguaje, atención y recuerdo demorado. Además
en las que se implementa el sistema de memoria explícita,
como es el área temporal medial con el sistema hipocámpico.
En la esquizofrenia, el patrón de déficit cognitivo es
difuso, con afectación de múltiples funciones, si bien los
trastornos de la memoria, del control ejecutivo y de la
atención parecen ser los más relevantes11, 12. Funciones
como el lenguaje o la capacidad visoconstructiva suelen
estar relativamente conservadas. En estrecha relación con
la disfunción ejecutiva, se han descrito trastornos meta-
cognitivos que inciden negativamente en capacidades
clave para la inserción social, como son la cognición social
o la pragmática del lenguaje13.
La afectación cognitiva difusa se ve reflejada en una dis-
minución del CI total en los enfermos esquizofrénicos y en
otros trastornos mentales graves, grupo en el que el CI medio
es de 9114. Pero los patrones de déficit observados suelen
mostrar una gran dispersión, de tal forma que una propor-
ción importante de sujetos pueden rendir en el rango de la
normalidad en las pruebas cognitivas y la distribución del
rendimiento en pruebas neuropsicológicas pueden no seguir
una distribución normal, sino bimodal con un pico de suje-
tos en el rango de la normalidad cognitiva. Es posible que
este grupo de pacientes con rendimiento cognitivo normal
corresponda a sujetos con una capacidad premórbida alta
que, a pesar del déficit debido a la enfermedad, siguen pun-
tuando en el rango no patológico. Asimismo, la heteroge-
neidad inherente al trastorno esquizofrénico podía constituir
una hipótesis alternativa en la explicación de este fenómeno.
Puesto que en los trastornos psiquiátricos graves se
afectan frecuentemente las funciones de control de los pro-
cesos cognitivos básicos, como es el control de la atención
o el control de la codificación y de la recuperación mnési-
ca, es importante interpretar globalmente los resultados
de las pruebas neuropsicológicas, ya que el mal rendi-
miento de los procesos superiores de control puede ocasio-
nar indirectamente un trastorno de procesos básicos que de
suyo no están alterados.
2.3. Baterías y protocolos específicos para
evaluar el funcionamiento cognitivo en la
esquizofrenia
Se han utilizado diversas baterías y protocolos para la
evaluación cognitiva integral en la esquizofrenia. No obs-
112 Evaluación en Rehabilitación Psicosocial
tante aún no existe un instrumento globalmente aceptado,
que esté adaptado y difundido en español, y menos aún
como una propuesta específica para la rehabilitación psi-
cosocial. Pero sí que existen instrumentos prometedores
en investigación que posiblemente sean de uso clínico en
los próximos años, tres de los cuales se mencionan a conti-
nuación. Con fines prácticos, en el apartado 3 también
proponemos un protocolo que utiliza instrumentos adap-
tados y disponibles en España.
La Repeatable Battery for the Assessment of Neuro-
psychological Status (RBANS)15 determina el estado neu-
ropsicológico en adultos de edades comprendidas entre los
20 y los 89 años. Su aplicación es individual y requiere de
aproximadamente 30 minutos. La corrección de la prueba
es sencilla. Dispone de dos formas paralelas, lo que permi-
te la reevaluación. Se obtienen puntuaciones en cinco
áreas: memoria inmediata, capacidad visuoespacial / cons-
se obtiene una puntuación total. La batería se ha utilizado
en diversos estudios con muestras de sujetos esquizofréni-
cos. Se dispone de un estudio piloto en pacientes esquizo-
frénicos españoles en el que se constataron los elevados
niveles de sensibilidad (80%) y especificidad (100%), así
como la validez concurrente de la prueba con otros test
más amplios16. La RBANS es sensible al déficit cognitivo
en la esquizofrenia y tiene utilidad como instrumento de
cribado en esta población, pero su diseño inicial se efectuó
para el diagnóstico de deterioro cognitivo en población
anciana y no explora la ejecución motora, la función eje-
cutiva y la memoria operativa, áreas cognitivas que son
importantes en la esquizofrenia.
Como alternativa a la RBANS, se ha diseñado la Brief
Assessment of Cognition in Schizophrenia (BACS)17. Al
igual que la RBANS, se caracteriza por la brevedad en la
administración y aplicación, portabilidad, replicabilidad y
disponibilidad de formas alternas, y que además explora los
dominios cognitivos que han demostrado consistentemente
un deterioro en la esquizofrenia y una relación con el pro-
nóstico: memoria verbal, memoria operativa, velocidad
motora, atención, funciones ejecutivas y fluidez verbal.
Pero, si bien la BACS ha demostrado una buena validez y
fiabilidad en el diagnóstico del déficit esquizofrénico, ha
sido hasta el momento menos investigada que la RBANS.
Un tercer instrumento a destacar es la iniciativa
MATRICS (Measurement And Treatment Research to
Improve Cognition in Schizophrenia) del «National
Institute of Mental Health» de los Estados Unidos. Este pro-
yecto reconoce el papel nuclear que juega el déficit cogniti-
vo en el pronóstico de la esquizofrenia y establece guías de
consenso para el desarrollo de ensayos clínicos con nuevos
fármacos que mejoren la cognición en la esquizofrenia18. Uno
de sus primeros objetivos ha sido definir los dominios cog-
nitivos que serán objeto de la intervención. De ellos, los
seleccionados por consenso han sido: memoria operativa,
atención / vigilancia, aprendizaje y memoria verbales, apren-
dizaje y memoria visuales, razonamiento y resolución de pro-
blemas, velocidad de procesamiento y cognición social19.
2.4. Perspectivas de futuro
Las pruebas convencionales que se emplean en la eva-
luación neuropsicológica suelen presentar los siguientes