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Martín L. Vargas, Juan C. Sanz y Beatriz López-Luengo
cionamiento cognitivo. Hay de dos tipos: las fisiológicas,
que incluyen tanto la condición física (enfermedades,
dolor, ritmos circadianos, nutrición, ejercicio, fatiga, rela-
jación...) como el consumo de determinadas sustancias
(café, alcohol, medicamentos…); y las psicológicas, las cua-
les engloban los estados emocionales (ansiedad, depre-
sión...), las actitudes (creencias religiosas, estereotipos,
actitud hacia el terapeuta....) y la motivación del sujeto.
Estas variables pasivas afectan a la receptividad de la
información (por ejemplo, problemas de visión facilitaría
la pérdida de información), el manejo que se hace de ésta
(si alguien, por ejemplo, se encuentra apático no procesa-
rá la información tan rápido como si estuviera alerta) así
como la responsividad (por ejemplo, alguien que esté muy
medicado no puede pronunciar claramente lo que desea).
Las variables de soporte son externas al sujeto y obvian la
función cognitiva asumiendo su función. Existen tres
tipos: las prótesis son ayudas, electrónicas o no, que facili-
tan a la persona a manejarse en situaciones que requieren
de un buen funcionamiento cognitivo. Ejemplo de próte-
sis serían las agendas de teléfonos, que suplirían a la
memoria. El ambiente físico consiste en la modificación del
ambiente para favorecer el almacén o recuperación de la
información. Ejemplos de la modificación del ambiente
físico serían la organización del espacio y la utilización de
claves ambientales, tales como poner el dibujo de un
cuchillo en el cajón en el que se guardan los cuchillos. El
ambiente social es la utilización de la red social del sujeto.
Por ejemplo, consistiría en que algún familiar le recuerde
a la persona las reuniones a las que debe acudir.
La efectividad del funcionamiento cognitivo va a
depender, en última instancia, de la calidad de la interac-
ción de estos tres tipos de variables, por lo que debemos de
tenerlas en cuenta no sólo al diseñar la evaluación sino
también al planificar un programa de rehabilitación cog-
nitiva, puesto que van a estar influyendo en su efectividad.
3.2. Evaluación integrada en el proceso
rehabilitador: objetivos y prerrequisitos
La rehabilitación cognitiva, integrada con la rehabilita-
ción psicosocial, es un proceso terapéutico cuyo objetivo es
el de incrementar o mejorar la capacidad del individuo
para procesar y usar la información entrante, así como per-
mitir un funcionamiento adecuado en la vida cotidiana28,
29. Este proceso se debe iniciar con una evaluación que per-
mita no sólo la detección del déficit cognitivo que se debe-
rá mejorar sino también contribuir a la elaboración de la
intervención.
La evaluación va a aportar información para determinar
el nivel de funcionamiento cognitivo. Con esta informa-
ción se planifica la intervención inicial, cuyo principio
básico es el emparejamiento entre las demandas de las
tareas y el funcionamiento cognitivo.
La evaluación de variables activas nos ofrece datos sobre
las áreas cognitivas alteradas, las cuales serán el objetivo de
la rehabilitación, y las áreas que permanecen intactas, en
las que se apoyará la intervención. El objetivo inicial de la
rehabilitación cognitiva es la recuperación de la función,
esto se hará interviniendo en la función alteradas; para ello
se van a emplear técnicas que requieren que determinadas
114 Evaluación en Rehabilitación Psicosocial
funciones estén intactas. Por ejemplo, si una persona pre-
senta problemas de atención dividida y utilizamos como
intervención un entrenamiento con autoinstrucciones, que
requieren de un buen funcionamiento de las funciones eje-
cutivas, debemos asegurarnos en la evaluación inicial del
paciente que tiene un rendimiento aceptable en las prue-
bas que evalúan funciones ejecutivas.
Cuando no se puede recuperar una función, el objetivo
de la rehabilitación cognitiva es que otra función la susti-
tuya. Por ejemplo, en el caso anterior, una tarea que
requiera atención dividida puede ser ejecutada por una
rápida alternancia de la atención, por lo que necesitamos
saber, cuando hicimos la evaluación, si la atención alter-
nante está preservada.
El tercer nivel de la rehabilitación sería compensar la
función, por lo que necesitaremos datos sobre variables de
soporte, pues en el caso de que el paciente no las use debe-
remos de enseñarle las que le pueden ser útiles.
Las metas a corto plazo de la intervención se establecen
en función de la ejecución del sujeto, mientras que las metas
a largo plazo se establecen prediciendo los posibles cambios
en su ejecución. Esto significa que debemos observar y eva-
luar el rendimiento del paciente en el entrenamiento para ir
ajustando el mismo. Por ello, las intervenciones son indivi-
dualizadas. Puede ocurrir que se inicie una intervención y
no se obtengan resultados satisfactorios. No es necesario
actuar por ensayo y error sino que los datos de la evaluación
inicial pueden orientarnos sobre la intervención más ade-
cuada. Por ello, si está previsto hacer rehabilitación cogniti-
va con el paciente, es importante hacer una evaluación diná-
mica, donde se evalúe el potencial de aprendizaje. Por ejem-
plo, cuando una tarea de aprendizaje se aplica varias veces
seguidas, si necesita menos de cinco ensayos para mejorar el
rendimiento existe un potencial de mejora con el entrena-
miento, más de cinco ensayos implica que se puede esperar
cierta mejoría pero que será lenta, y más de diez ensayos
aconsejan no realizar el entrenamiento dado que no se con-
seguirá ninguna mejoría, sólo frustración.
En el caso de los trastornos mentales, el enfoque de eva-
luación neuropsicológica orientada a la detección de un
déficit cognitivo y su asociación a la hipotética disfunción
de una determinada localización cerebral, carece de base
teórica suficientemente constatada y resulta de escasa uti-
lidad para las decisiones relativas al tratamiento. Teniendo
en cuenta las características del déficit cognitivo observa-
do en una notable proporción de pacientes, pensamos que
la evaluación neuropsicológica debería contextualizarse en
una enfoque eminentemente pragmático y dirigirse prin-
cipalmente a tres objetivos:
a) Servir como herramienta de apoyo para investigar el
diagnóstico diferencial (por ejemplo: demencia ver-
sus trastorno depresivo; identificación de subtipos
de esquizofrenia, etc.).
b) Proporcionar datos relevantes para la formulación de
hipótesis pronósticas sobre curso de la enfermedad.
c) Ayudar en la planificación del tratamiento, tanto a
nivel psicofarmacológico como psicosocial.
Asimismo, los procedimientos de evaluación cognitiva
en el ámbito de la rehabilitación psicosocial deberían
seguir una serie de principios generales en su desarrollo,
que resumimos a continuación: