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Evaluación en el Tratamiento Asertivo Comunitario
Medicación actual (no psiquiátrica) Visión: Adecuada Parcialmente incapacitada Incapacidad total
6– Listado de la medicación que está tomando ahora, dosis, frecuencia, Visión corregida: Si No Gafas Lentes de contacto?
motivo, comienzo, última toma, médico que la recetó.
36– Dentadura: Natural Buena estado Estado precario
7– Medicación que ha tomado hoy: ______________________ Dentadura postiza: Superior Inferior Parcial
8– Medicación que trae el paciente: _________________________
Disposición a lo anterior: ____________________________ 37– Plan para la deambulación: No asistida Asistida
9– ¿Normalmente tomas la medicación de la forma en que te la recetó 38– Piel: Estado:
el médico, o es esto difícil para ti? Rasgos notables (cicatrices, cardenales, tatuajes, marcas de nacimiento)
10– ¿Has tenido alguna reacción adversa a la medicación en el pasado? 39– Hábitos de defecación: Regular Irregular
Medicación para el vientre:
Alergias
11– Describe alergias a: Preguntas en caso de ser mujer:
40– ¿Estás teniendo periodos menstruales? Si No
Medicación _____________________________________ 41– ¿Cuándo fue la fecha de tu último periodo? Mes/ Año
Comida ________________________________________ 42– ¿Son tus periodos regulares? Si No
Alergia al polen o renitis alérgica ___________________ 43– Si es que si, ¿Cuantos días duran?
Otras _________________________________________ 44– ¿Cuántos días pasan entre periodo y periodo?
45– ¿Examinas tu pecho regularmente? Si No
Salud familiar 46– ¿Has estado alguna vez embarazada? Si No
12– Padre? Vive? Fallecido Edad, o Edad a la que falleció__________ Número de embarazos: nacimientos_____ abortos _______
13– Madre? Vive? Fallecida Edad, o Edad a la que falleció _______
14– Hermanas Número que están vivas _______ Número que han 47– ¿Presentas actualmente pérdidas o molestias vaginales?
fallecido _______ 48– ¿Has sido tratada alguna vez de infección por hongos?
Causas del fallecimiento _______________________
15– Hermanos Número que están vivos _______ Número que han Nutrición
fallecido _____ 49– Necesidades nutricionales especiales
Causas del fallecimiento _______________ 50– Evaluación general de nutrición
16– Hijos (número, nombres, y fechas de nacimiento/ edades)
______________________________________________________ Rutinas personales
______________________________________________________ 52– Higiene bucal:
Número que han fallecido __________________________________ 53– Champú:
Causas del fallecimiento ___________________________________ 54– Baños:
Enfermedades en Tu Familia Nombre del familiar 55-¿Hay algún cambio en tu cuidado personal cuando no te sientes
17– Enfermedad del corazón______________________________ bien?
18– Diabetes _______________________________
19– Glaucoma _______________________________ 57– Sueño: Hora de acostarse Horas de sueño
20– Cáncer _______________________________ Rutina a la hora de acostarse
21– Bocio _______________________________ Problemas con el sueño:
22– Tensión alta _______________________________ Se despierta temprano por la mañana? Hora?
23– Trastorno mental _______________________________ Pesadillas Otras
24– Consumo de tóxicos ________________________________ Medicación para dormir:
25– Otras ________________________________
Sexual
Último examen físico Fecha Médico 58– ¿Tienes alguna preocupación sexual?
26– Examen físico 59– ¿Eres actualmente sexualmente activo?
27– Placas de tórax 60– ¿Qué es lo más acertado?
28– Examen de audición Prefiero sexo con personas de diferente sexo?
29– Examen pélvico/citología Prefiero sexo con personas del mismo sexo?
30– Trabajo de laboratorio Prefiero sexo con personas de ambos sexos?
Análisis de sangre 61– ¿Dónde has adquirido información sexual?
Anticuerpos de hepatitis 62– ¿Te gustaría conseguir información sobre el funcionamiento cor-
Análisis urinario poral, actuación, control de natalidad?
Prueba del VIH 63– ¿Usas algún método anticonceptivo actualmente?
Prueba de piel de tuberculosis (TB) 64– Si es que no, ¿Has usado algún método anticonceptivo anterior-
mente?
Información Física 65– ¿Piensas utilizar algún método anticonceptivo en el futuro?
31– Altura Peso Peso normal 66– ¿Eres consciente de los síntomas e indicios de las enfermedades de
Peso apropiado Sobrepeso Por debajo de su peso transmisión sexual?
32– T. P. (regular/irregular) R. BP. 67– ¿Has sospechado alguna vez que tienes, tuviste, o has sido tratado
33– Pelo: Color Estado: para:
34– Audición: Adecuada? Parcialmente incapacitada? Incapacidad Sífilis Clamidia Gonorrea Herpes Infección VIH
total? ¿Conoces además/o otras medidas (condón) para prevenir estas enfer-
Ayuda a la audición Tipo medades?
35– Ojos: Color 68– ¿Has sufrido alguna vez abuso sexual?
69– ¿Has sido tratado alguna vez por heridas debido a lo mencionado
antes?
Consumo de tóxicos
70– ¿Fumas? Si No
71– ¿Cuánto tiempo llevas fumando?
72. ¿Cuánta cantidad fumas? Paquetes al día
73– ¿Tienes tos persistente o menos capacidad de respiración?
74– ¿Bebes bebidas con cafeína? Si No
Evaluación en Rehabilitación Psicosocial 249
