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Juan José Martínez Jambrina y Ángel Roberto Fernández García

ANEXO I. EVALUACIÓN INTEGRAL DEL TAC Percepción
Juicio
La evaluación debe ser completada por los miembros del equipo del tra-
tamiento individual del paciente durante el transcurso de un periodo de F. Resumen de la evaluación
treinta días después de su admisión. ______________________________________________________
______________________________________________________
Parte 1: Historia psiquiátrica, estado mental y diagnosis.
Parte 2: Salud física. Recomendaciones para el plan de tratamiento
Parte 3: Consumo de drogas y alcohol. ______________________________________________________
Parte 4: Educación y empleo. ______________________________________________________
Parte 5: Desarrollo y funcionamiento social. Completado por: _____________________________________
Parte 6: Actividades de la vida diaria. Fecha de finalización: _______________________
Parte 7: Estructura familiar y relaciones.
Nombre del paciente: ___________ Fecha: ___
Evaluación integral del TAC
Evaluación integral del TAC
Parte 1: Historia psiquiátrica, estado mental y diagnosis. Parte 2: Salud física

Objetivo: Recoger y evaluar, cuidadosa y sistemáticamente, información Objetivo: Evaluar el estado de salud y las condiciones médicas que están
sobre el paciente y la familia, así como recoger información de trata- presentes para asegurar que se proporciona al paciente un tratamiento,
mientos anteriores en lo que se refiere al comienzo, sucesos precipitan- seguimiento y apoyo apropiados.
tes, causas y efectos del trastorno, tratamiento anterior y su respuesta,
comportamientos de riesgo y estado mental actual. Todo esto se realiza Instrucciones: El personal de enfermería titulado es responsable de la eva-
para establecer un enfoque del tratamiento con la familia y el paciente luación física. Si el estado mental del paciente lo permite, toda la eva-
y para asegurar la exactitud del diagnóstico. luación se podrá realizar en una hora. Sin embargo, la evaluación puede
requerir de dos o tres entrevistas, si el paciente está experimentando
Instrucciones: El psiquiatra es responsable de completar la historia psi- problemas de concentración o atención—o para hacer que el paciente se
quiátrica, del examen del estado mental y del diagnóstico del paciente. sienta cómodo con el personal del equipo discutiendo áreas delicadas
La evaluación comienza en el momento de la admisión, o en la primera como temas sexuales. La evaluación debe finalizarse durante los prime-
entrevista que el paciente tiene con el psiquiatra. El psiquiatra progra- ros treinta días.
mará citas con el paciente para completar la evaluación durante los pri-
meros treinta días. El psiquiatra debe identificarse como el médico del Médico y dentista actuales:
equipo, el cual será responsable del tratamiento del paciente y de la
supervisión del personal que trabajará con éste. El psiquiatra presenta- Médico de cabecera:_______________________________________
rá los resultados de la evaluación durante la reunión de la organización ______________________________________________________
diaria del personal. Dentista:
Trastornos y enfermedades graves:
Motivo de admisión (demanda principal) tal y como declara el
paciente, la familia o la agencia que lo ha derivado. Enfermedad del corazón Alteraciones tiroideas
______________________________________________________ Tensión alta Anemia
Enfisema Fiebre reumática
Historia del trastorno actual. Asma Diabetes
______________________________________________________ Enfermedad del hígado Artritis
Cirrosis Glaucoma
Objetivos del tratamiento tal y como declara el paciente. Hepatitis Gota
______________________________________________________ Cálculo biliar Cáncer
Infecciones de riñón VIH
Historia del trastorno mental/psiquiátrico incluyendo el momen- Piedras en el riñón Otras: ______
to del comienzo del mismo, sucesos precipitantes, causa y efecto Úlceras estomacales
del trastorno, tratamiento anterior y su respuesta, comporta-
mientos de riesgo y evaluación del tratamiento recibido. 4– Crisis epilépticas: Si No
______________________________________________________ Frecuencia: ____________________________________
Último ataque: _________________________________
Examen del estado mental Duración: _____________________________________
Tipo: ________________________________________
Instrucciones: Esta sección permite al psiquiatra registrar la presencia u 5-Hospitalizaciones médicas previas
ausencia, junto con cualquier tipo de pequeño comentario, de síntomas
relevantes en las áreas más importantes del funcionamiento mental y
comportamental.
Presentación
Comportamiento
Movimientos generales del cuerpo
Amplitud y calidad del discurso
Estado emocional
Estado de ánimo predominante
Expresión facial y Comportamiento físico en general.
Percepción
Discurso/Pensamiento
Contenido del pensamiento
Curso de pensamiento
Funcionamiento intelectual
Orientación
Atención
Memoria

248 Evaluación en Rehabilitación Psicosocial