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Evaluación en el Tratamiento Asertivo Comunitario
DISEÑO DEL PLAN TERAPÉUTICO INDIVIDUAL disciplinario, en el que se realizan funciones y tareas tanto
DE REHABILITACIÓN.–Una vez «enganchado» el sanitarias como sociales. Las visitas domiciliarias se realizan
paciente, y finalizada la fase de recogida y análisis de los siempre de forma concertada, e interviene fundamental-
datos se diseñará el plan individualizado de intervención. mente personal de enfermería.
En él se tratará de establecer para cada paciente:
Consultas con el responsable clínico
• Las necesidades concretas.
Intervención en crisis
• Necesidades asistenciales.
• – De salud general. En primer lugar se valora la gravedad de la crisis. En
• – De salud mental: función de esta se determina si el paciente puede perma-
necer en su domicilio o si necesita ser remitido a la UHP
• Necesidades rehabilitadoras: o a la CT. En el momento en que se detecta una crisis el
• – De autocuidado. ETAC intensifica el apoyo al paciente y familia. La actua-
• – De habilidades de la vida diaria. ción incluye:
• – De soporte relacional.
• – De ayudas básicas (alimentos, alojamiento,...). – la disminución del intervalo entre consultas con el
• – De ayuda a la búsqueda de empleo y a la integra- psiquiatra.
ción laboral. – el incremento del número de visitas domiciliarias (de
• – De protección de sus derechos legales. 1 a 5 semanales),
• – De soporte a las familias.
– la potenciación del seguimiento telefónico (en algu-
• Los objetivos terapéuticos y rehabilitadores. nos casos contacto telefónico diario para controlar
cómo funciona, y cómo progresa el paciente al hacer
• Los recursos sociales y sanitarios a movilizar. frente a la crisis).
• La duración estimada de utilización de estos recursos. Coordinación con otros servicios
El diseño del plan terapéutico de rehabilitación se lleva El ETAC como eje de la atención de los casos en carte-
a cabo en las reuniones diarias de coordinación. En su ela- ra, trata de coordinar las actuaciones que en cada momen-
boración intervienen el responsable clínico y los tutores to precisa el paciente. Esta continuidad asistencial se ase-
asignados al caso. Se recoge por escrito pasando a formar gura a través de la articulación con el resto de dispositivos
parte de la historia clínica del paciente. de la red. Así, mantiene reuniones de coordinación con
todos aquellas estructuras donde recibe atención el pacien-
Una vez finalizado el diseño se presenta el plan al te:
paciente y familia, favoreciendo que los objetivos se ajus-
ten al caso concreto. Si aprueban el plan, este pasará a uti- • Reunión semanal con la Unidad de Hospitalización
lizarse como guía de intervención. La evolución de cada Psiquiátrica.
paciente se revisará cada 12 meses, constatando si se están
cumpliendo los objetivos marcados. • Reunión mensual con la Comunidad Terapéutica.
• Reunión mensual con Hospital de Día.
Intervención
Coordinación con los recursos comunitarios
En cuanto a las modalidades de intervención del ETAC
destacan: Se contacta con aquellos recursos comunitarios de los
que puede beneficiarse el paciente (programa de volunta-
• Consultas con el responsable clínico. riado de Cruz Roja, ayuda a domicilio de servicios socia-
• Atención domiciliaria. les, asociaciones, centros educativos,...).
• Intervención en crisis.
• Coordinación de la asistencia. Coordinación con los servicios de
Atención Primaria
ATENCIÓN DOMICILIARIA.–Una de las característi-
cas básicas en el funcionamiento del equipo de tratamiento En aquellos casos en los que la patología médica del
asertivo comunitario es la disponibilidad para responder a paciente lo requiere.
las necesidades del paciente en su medio comunitario. Este
carácter «móvil» confiere al equipo una personalidad propia
que le diferencia del resto de dispositivos de la red. Se trata
de un proceso de atención continuado, intensivo, y multi-
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