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Guinea
procesos de RPS fue el de pensar y organizar la
reubicación del usuario. Esa reubicación es a la vez
física (contemplada como la transferencia de la
residencia del usuario del asilo a un recurso residencial
comunitario) y conceptual (contemplando que el
modelo de asilo no es el lugar de las personas, por
severas que puedan parecer sus disfunciones
psicológicas o sociales). En una visión optimista, podría
pensarse que este proceso habría sido ya debatido y
resuelto a nivel intelectual, de manera que todos los
sistemas europeos estarían orientados en ese sentido,
y en cierto sentido así es. Los documentos europeos de
referencia23,25 convergen de manera inequívoca en el
sentido de la ubicación comunitaria de los usuarios.
Pero la realidad, como sucede con frecuencia, se
mueve a su manera. En realidad, de los países
europeos solo Italia y Finlandia declaran haber
completado un programa desinstitucionalizador y
reportan 0 camas en hospitales psiquiátricos41, aunque
otras fuentes citadas señalan que incluso esos datos
deben ser tomados con cautela. En contraste, 13
países mantienen más de 10 camas por 10.000 en
hospitales psiquiátricos monográficos, y otros 5 tienen
más de 6.
En la práctica hay que conjugar en Europa el hecho
de que no se han alcanzado los niveles de servicios
comunitarios recomendados por la OMS, y que entre el
40 y el 80% de los pacientes crónicos viven al cuidado
de sus familias, que soportan la mayor parte de la
carga asistencial. El límite práctico de disponibilidad de los servicios hospitalarios y los partidarios de que se
servicios comunitarios de rehabilitación o de inserción
social, y la consecuencia de potenciales usuarios
excluidos se alivia en parte con iniciativas de todas
clases, incluidas las de los propios usuarios a través de
sus propias redes de ayuda mutua. Pero creemos que
debe admitirse, con el Observatorio Europeo y otros
portavoces, que los procesos de desinstitucionalización
encuentran límites prácticos.
Ello se expresa de varias maneras. Un nuevo
problema detectado es que sabemos ya que algunas
personas desinstitucionalizadas vuelven a ser re-
institucionalizadas en otros lugares. (Este fenómeno se
nombra a veces como transinstitucionalización). El
riesgo de este proceso era conocido desde el principio
de las reformas. Ya en 1983 se señalaba42 que a veces
la reubicación no parecía un proceso realista. Lo que
no implicaba, se pensaba, que no tuviera sentido un
proceso de RPS que mejorara la calidad de vida o el
ajuste social de la persona. También se observó pronto
que el proceso de reubicación podría no tener éxito si
no se acompaña de un proceso de preparación
suficiente de las personas.
Sea como fuere, si el proceso no tiene éxito, el
resultado es la transferencia del usuario de un recurso
institucional a una situación de alta vulnerabilidad
social, que a menudo termina con su reingreso en otro
39 Rehabilitación Psicosocial 2014; 11(1): 28-45
dispositivo. A veces un dispositivo de tipo forense de
alta seguridad, otras la vida en la calle, o su ingreso en
prisión. Se considera que al menos el 35% de personas
sin hogar son enfermos mentales43,44. El Observatorio
Europeo41 indica como factores de este problema la
debilidad o falta de contención de los dispositivos
comunitarios (cuando no la inexistencia), o la existencia
de incentivos económicos sesgados para el desarrollo
de recursos comunitarios, como el de vincular la
financiación de un área a la ocupación de sus camas.
Esta idea está presente en el Informe sobre salud
mental elevado al Parlamento Europeo por la Comisión
de Medio Ambiente, Salud Pública y Seguridad
Alimentaria31.
Un documento de la Comisión del Reino Unido que
monitorizan la aplicación de la Mental Health Act45
indica que crece el número de personas
institucionalizadas en nuevos dispositivos privados de
seguridad concertados (parecería que el modo de
gestión tras las reformas de la era Thatcher hace
crecer el número de las unidades de seguridad y que la
atención se sesga hacia ellos). También se observa allí
que crece el número de pacientes que su primer
contacto con la psiquiatría es un ingreso involuntario.
Fenómenos como estos son a veces interpretados
como signos de la dificultad práctica de eliminar el
tratamiento institucional. Se ha propuesto un modelo
pragmático denominado Asistencia Equilibrada
(Balanced Care Model)46,47 que trata de resolver sin
dogmatismos la discusión entre los partidarios de que
los servicios comunitarios reemplacen completamente
sigan prestando servicios psiquiátricos apropiados
desde los hospitales.
En todo caso, es indiscutible que en toda Europa se
ha avanzado en el proceso desinstitucionalizador. Ha
habido un desplazamiento del peso de la atención del
manicomio al modelo comunitario, que se objetiva en la
clara tendencia hacia la reducción de camas en
hospitales psiquiátricos, que opera desde principio de
siglo XX y todavía dura, aunque es una tendencia más
lenta en los nuevos países de la UE41.
En sus comentarios sobre la vigencia del modelo
comunitario, el Observatorio Europeo41 sugiere
reconocer la complejidad del funcionamiento del
sistema, incluyendo la diversidad de fuentes de
financiación, la reconceptualización de las necesidades
con más énfasis en inclusión social y en derechos
humanos y en establecer incentivos para que se facilite
la accesibilidad al trabajo. Mantiene como retos la lucha
contra la discriminación y el estigma (y la consciencia
de sus profundas repercusiones), el desarrollo de
verdaderas comunidades asistenciales, promoción de
calidad de vida en términos prácticos (por ejemplo,
mediante el acceso al trabajo), mejorar la capacidad de
decisión de los usuarios, paliar la limitación de