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Fernández-Fernández JA et al. Evaluación e intervención sobre el trastorno dual en rehabilitación psicosocial
Los resultados de estos estudios sugieren que, aunque el
uso de drogas en las personas con TMS puede estar dificul-
tado por el deterioro funcional que conlleva su trastorno,
también puede verse facilitado por los procesos de rehabi-
litación al incrementar el funcionamiento comunitario y la
exposición a situaciones de riesgo.
Por otro lado, sabemos que la evolución del TD puede ser
más favorable si se abandona el consumo de drogas y si, ade-
más, se recibe medicación antipsicótica y apoyo social4.
Algunos autores han subrayado este carácter ambivalente
del TD afirmando que el uso de drogas en las personas con
TMS puede estar filtrando a personas con características de
«buen pronóstico»: «[...] los esquizofrénicos que abusan
de las drogas podrían representar un subgrupo con mejor
pronóstico y sintomatología menos severa, pero el abuso de
drogas podría afectar adversamente el resultado global
[...]»4,5. Se ha hallado «[...] una menor sintomatología de los Dificultades
pacientes con abuso de cannabis, que puede reflejar una se-
lección de personas que siendo más competentes social-
mente serían más propensas al abuso de drogas, debido a la
alta exposición a la droga a través de sus contactos socia-
les.»5,6.
Mendivil et al5 observan que las personas con TMS y
abuso de drogas muestran menor sintomatología negati-
va y mejor ajuste premórbido, lo que hace suponer una
mejor evolución. Esta fatídica coincidencia (los que ten-
drían mejor pronóstico lo empeoran por el consumo de
drogas) hace que el reconocimiento y el abordaje tera-
péutico de los pacientes psicóticos consumidores de dro-
gas sea de tanta importancia. Incluir a una persona con
TMS en un programa de rehabilitación que no disponga
de recursos (detección, evaluación, prevención e inter-
vención del uso de drogas) para neutralizar las variables
de potencial uso de drogas constituye un factor de riesgo
para el inicio o aumento del uso de drogas. Por eso se
puede decir que la rehabilitación psicosocial es un factor
de riesgo o de protección, según la preparación y los recur-
sos de los equipos para detectar, evaluar, prevenir e inter-
venir eficazmente sobre el uso de drogas en personas con
TMS.
Evaluación del uso de drogas en personas
con trastorno mental severo
Comprender el proceso de recuperación desde un tras-
torno por uso de sustancias puede ayudar al clínico en la
monitorización de dicho abuso y del progreso en el trata-
miento7. Los estudios de investigación longitudinal de
los trastornos primarios por uso de drogas indican que son
usualmente crónicos, con altos índices de mortalidad8,9.
Aproximadamente, sobre un 2-5% de las personas por
año consiguen una abstinencia sostenida. Sobre el curso
10 Rehabilitación psicosocial. 2006; 3(1):9-16
natural del TD tenemos menos información; el estudio de
Bartels et al3 (con un seguimiento de 7 años) indica un
porcentaje de recuperación similar al del trastorno de
drogas primario. La fragilidad de esta recuperación se ve
en el estudio de Xie et al10, que en un seguimiento pros-
pectivo de 10 años un tercio de los usuarios con TD y re-
misión del abuso de drogas (según DSM-III-R) recayó en
el consumo en el primer año de seguimiento, aumen-
tando a dos tercios al final del tiempo total de segui-
miento.
La evaluación enlaza 4 tareas: detección, clasificación,
una evaluación pormenorizada y la planificación del trata-
miento, a través del plan individualizado de rehabilitación
(PIR), todo ello dentro de un proceso de retroalimentación
recíproca.
La principal dificultad con la que nos vamos a encontrar
es que, a pesar de los altos índices de ocurrencia, los profe-
sionales sencillamente fracasan al realizar la historia del
uso de drogas. El uso de drogas en la esquizofrenia es subes-
timado o no suficientemente valorado por los profesiona-
les7, alcanzando esta subdetección una estimación del 50%
o mayor (del 84% en urgencias)11,12.
Otras dificultades de la evaluación son que algunas per-
sonas con TD no son capaces de describir sus hábitos de uso
de drogas, pueden ser propensas a los problemas del autoin-
forme (evocación de detalles, respuestas en función de las
demandas, etc.) y a las distorsiones cognitivas, psicóticas y
afectivas. Es frecuente que las personas con TD recelen de
hablar de su consumo de drogas, porque esperan sanciones,
o porque no se acepta en su círculo social, sobre todo con
las drogas ilegales; el uso de alcohol es más fácilmente ad-
mitido. El hecho de que muchos usuarios minimicen sus
consumos puede ser debido a que no identifiquen las dro-
gas como un agente causal de las consecuencias aversivas,
sino que, más bien, tienden a atribuir a las drogas los efec-
tos positivos a corto plazo (reducción de ansiedad y depre-
sión, mejor sueño, sensaciones de bienestar, etc.) antes
que los efectos negativos a largo plazo: aumento de aluci-
naciones, ideación delirante y suicida, interferencia en el
manejo de la vida diaria, etc7.
Otra cuestión importante es que los instrumentos están-
dar de evaluación para población general no se ajustan a
la población con trastorno mental añadido. Las dimensio-
nes de evaluación de los patrones de uso, consecuencias,
síndrome de dependencia y distrés subjetivo son bastan-
te diferentes para las personas con TMS respecto a las
personas que no tienen un trastorno mental. Las personas
con TMS pueden sufrir consecuencias adversas con el uso
de cantidades relativamente pequeñas13,14. Las conse-
cuencias que experimentan las personas con TD (dificul-