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Evaluación desde Rehabilitación Psicosocial de Población Sin Hogar con Enfermedad Mental
ginativas y adaptadas a las necesidades las PSH en entor-
nos que permitan afianzar la alianza terapéutica. En
muchos casos, posponiendo intervenciones que desde un
punto de vista convencional serían consideradas priorita-
rias, ya que intentos prematuros de abordar la psicopato-
logía (p. ej. dar medicación) pueden ser vividos como agre-
sivos y reforzar experiencias negativas previas. Aunque en
el caso de pacientes seriamente afectados se debe de consi-
derar la posibilidad de una hospitalización y un trata-
miento involuntario, involucrándose ya desde el momento
inicial las decisiones de seguimiento o continuidad de cui-
dados y definiéndose un miembro del equipo encargado en
el seguimiento.
Previamente a ello se debe conocer directa y personal-
mente el contexto etnográfico y las instituciones sociales
de la atención al sin hogar, antes de diseñar o emprender
el programa y examinar las actitudes, sentimientos y asun-
ciones en relación a los cuidados psiquiátricos y a la salud
mental por parte de estas instituciones sociales y de los
profesionales que en ellas trabajan. Y considerar los senti-
mientos y actitudes de los profesionales sociales de los
albergues e instituciones implicadas ya que sino posterior-
mente podría ser un punto de ruptura o fracaso de las
intervenciones.
Es imprescindible promover y mantener una política de
alojamientos dignos. Esto supone la presencia de aloja-
mientos de emergencia o albergues, alojamientos de tran-
sición (segundo nivel), alojamientos de medio y largo
plazo en la comunidad (tercer nivel). Asociado a esto ven-
dría la necesidad de un trabajo de aprendizaje sobre la
«vida en casa y la comunidad», soporte profesional, ade-
más, de prevención e intervención en crisis que puedan
interferir en el alojamiento y programas de rehabilitación.
La flexibilidad, la integración y la coordinación entre
los diferentes servicios sociales y sanitarios son los elemen-
tos esenciales para una intervención eficaz.
El objetivo de estos equipos y programas debería de ser
siempre la integración en toda la red de servicios sanitarios
y sociales y al acceso a alojamiento, y programas de
empleo.
Los modelos de trabajo que permiten cubrir de forma
más aproximada esto son el «Outreach» ó modelo de bús-
queda activa, los programas de continuidad de cuidados
(en especial el tratamiento asertivo comunitario), todo ello
entendido desde una filosofía de rehabilitación psicosocial
y de trabajo en red. Previamente a ello se realizaría una
valoración psiquiátrica lo más detallada posible.
4.2. Evaluación psiquiátrica
La evaluación psiquiátrica no difiere de la realizada con
otros tipos de pacientes; si bien, conlleva una serie de
«peculiaridades» a resaltar:
El setting habitual de las primeras entrevistas rara vez es
un despacho, lo más frecuente es que se realice en la calle o
en algún recurso como comedores o albergues. Con fre-
cuencia las entrevistas se hacen en posturas incómodas (de
pie o acuclillado), en el exterior y sujeto al tiempo (lluvia o tir regresiones de una a otra fase. Las fases del modelo de
calor) y con escasa intimidad. Hay que tener en cuenta
también que es el entorno, la «casa» del paciente la que se
está visitando. Por ello, es especialmente relevante cuidar
las formas y la comunicación no verbal en la entrevista.
Antes de dirigirnos a la persona se realiza una pequeña
observación de su conducta y aspecto (aseo, adecuación de
la vestimenta, presencia de soliloquios, inquietud psico-
motriz, si está consumiendo o bebiendo…). Es especial-
mente relevante en las primeras entrevistas mostrar una
actitud franca y directa, no amenazante y utilizar siempre
el mismo tipo de saludo, estereotipado y pedir permiso
para sentarnos o acercarnos a su lado e intentar que las
entrevistas se realicen con la mayor comodidad y sin dis-
torsionar su rutina (p.ej, no acercarse mientras come o
mientras está pidiendo dinero). Hay que informarles de la
profesión y el trabajo que se realiza («me llamo…soy
médico psiquiatra…trabajo en/para…) e intentar facilitar
entrevistas posteriores introduciendo a otros miembros del
equipo. Es muy importante respetar las distancias y el con-
tacto físico y en la medida de lo posible adoptar una pos-
tura física en la que uno no esté más alto que el otro (si esta
sentado, permanecer sentado con él o acuclillarse, si la
situación lo permite, o estar ambos de pie).
En la medida de lo posible hay que focalizar la atención
en la entrevista ignorando el entorno pero sin que eso
suponga una intrusión en su intimidad. Es decir, hay que
intentar no distraerse con las miradas o comentarios de
vecinos y transeúntes pero tampoco se trata de que esos
mismos vecinos sepan que está en una entrevista con un
psiquiatra. Esto supone una dificultad añadida para poder
mantener la atención en la entrevista aunque es relativa-
mente fácil de automatizar.
Es fundamental no convertir la entrevista en un inte-
rrogatorio a la «caza» de síntomas psiquiátricos, e incluso
el tener un diagnóstico de certeza puede ser un objetivo a
demorar. De hecho, en ocasiones, resulta imposible tener
un diagnóstico claro durante meses o años, al carecer con
frecuencia de datos vitales o desconocer la evolución del
trastorno y carecer de familiares u otros informadores. Se
trata más bien, de iniciar una valoración en la que se vayan
afianzando el vínculo y nos permita conocer los síntomas
claves y sobretodo aquellos que le provocan más distress
(angustia, insomnio, tristeza, abstinencia, síntomas físi-
cos…), ya que será sobre estos sobre los que con más faci-
lidad nos permita iniciar un tratamiento y hacer una valo-
ración rápida de los riesgos (físico, autolisis, heterolisis).
Otro punto básico es ver su relación con el entorno. Con
quién se relaciona, como lo hace, que recursos utiliza, ya
que esto nos permitirá obtener muchos datos indirectos
que nos permiten valorar la gravedad de la patología, el
grado discapacidad que tiene y también, las habilidades
que aún conserva. Este punto es fundamental para ir apo-
yando un plan terapéutico que respete sus tiempos y dis-
minuya la frustración.
4.3. Modelo de Búsqueda activa (Outreach)
Si algo caracteriza el trabajo en la calle con personas sin
hogar es la necesidad de buscar formas de desarrollar rela-
ciones seguras que permitan un acercamiento y posterior
abordaje terapéutico. Como señala Levy58, este es un
modelo basado en las teorías ecológicas y del desarrollo. La
intervención no es lineal y, aunque de forma explicativa, se
subdivide en fases, estas se pueden solapar y pueden exis-
outreach serían:
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