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María Fe Bravo Ortiz, Fran Recalde Iglesias y María Isabel Vázquez Souza
• Preenganche. Puede ser tan largo como se precise, el torio de habilidades instrumentales y de resolución de pro-
objetivo de esta fase es facilitar el inicio de un proce- blemas para afrontar el estrés de la vida diaria, su necesidad
so de comunicación y la valoración de los problemas de dependencia y el rápido empeoramiento de sus síntomas
en un ambiente de seguridad para el paciente y el/los con el stress hacían casi imposible un alta hospitalaria pro-
profesionales encargados de esta fase. En muchas oca- longada. En este tipo de abordaje un equipo multidiscipli-
siones supone realizar acciones tan simples como el nar asume la responsabilidad del tratamiento, rehabilitación
saludo o una sonrisa sin acercamiento o comunica- y apoyo social en la comunidad. Se realiza la intervención de
ción verbal si no lo permite. Se realizan acciones las crisis en el medio comunitario limitando el acceso a hos-
sobre el entorno y el observar como el equipo trabaja pitalización, con el fin de capacitar a los pacientes y a las
con otras personas del medio (p.ej, en albergues) familias para afrontar el estrés y mejorar las habilidades en
puede ser una forma trasmitir una seguridad que per- resolución de problemas. Para ello existe un acceso a algu-
mita vencer la desconfianza inicial. no de los miembros del equipo durante las 24 horas del día
los 7 días de la semana. Para este tratamiento la ratio
• Enganche. El objetivo es superar la desconfianza para pacientes:profesional es baja (10:1 /15:1). La atención la
permitir el desarrollo de una alianza terapéutica. presta un equipo multidisciplinar para asegurar la provi-
Supone conocer el lenguaje del paciente, sus habili- sión de todos los servicios y es ilimitado en el tiempo. En
dades y limitaciones y respetar la relación limitando lo relativo a los programas de TAC para PSH con enfer-
el desarrollo de conductas disruptivas. En esta fase medad mental grave, suelen ser programas modificados en
hay que estar atento al posible desarrollo de relacio- algunas de sus características; en particular en lo que se
nes dependencia y resulta importante la disponibili- refiere al tiempo de duración de la intervención.
dad y la capacidad de responder a las demandas del Rosenheck y Dennis66 proponen una intervención de una
paciente, para poder reformularlas en objetivos tera- duración media de 9 meses, apoyando que la transferencia
péuticos. de estos pacientes a los servicios normalizados no sólo es
posible sino que se puede realizar sin consecuencias nega-
• Contrato. En esta fase se trata de pactar los objetivos tivas para el paciente. Son precisamente los períodos de
a conseguir con el paciente y su consecución. transición hacia una atención normalizada o en los progra-
mas de alojamiento una de las preocupaciones más impor-
• E Implementación del contrato. Mantenimiento y tantes ya que suponen con frecuencia, crisis que podrían
consolidación de los objetivos. derivar a la vuelta a la calle. Por otro lado, la no derivación
saturaría los programas e impediría la realización de un
Como apuntan Chinman, Rosenheck y Lam59, el outre- trabajo intensivo. En este sentido el diseño de interven-
ach es el primer paso hacia las mejorías a trabajar desde un ciones en estos períodos es vital.
programa de continuidad de cuidados y posteriormente,
desde los programas de rehabilitación más estructurados. 4.5. Evaluación en Rehabilitación Psicosocial
Se han señalado como factores de una intervención favora-
ble un mayor nivel educativo, de soporte social y la per- Aunque consideramos que no hay diferentes tipos de
cepción de distress psicológico. La gravedad de la psicopa- evaluaciones en rehabilitación según se realice esta con
tología parece ser el factor de peor pronóstico. distintos tipos o perfiles de usuarios, las características de
la evaluación en rehabilitación psicosocial permiten un
4.4. Programas de continuidad de grado amplio de flexibilidad para adaptarse al sujeto, al
cuidados.Tratamiento asertivo contexto e incluso a la metodología específica de interven-
comunitario (TAC) ción de cada recurso.
Los programas de seguimiento o continuidad de cuida- En la evaluación en rehabilitación psicosocial de perso-
dos son una amplia gama de programas de intervención a nas sin hogar con enfermedad mental (PSHEM en adelan-
largo plazo que tienen como foco de atención los enfermos te), se mantendrán intactos las bases y principios que
mentales crónicos60. Aparecen como una respuesta a la guían cualquier evaluación en los diferentes recursos de
desistitucionalización en los EE.UU y pretenden minimi- rehabilitación73, 74, 75, 76. Sin embargo, dadas las peculiares
zar la fragmentación de servicios por medio de una figura características de dicho colectivo y de sus condiciones
clave (gestor de casos). Con ellos se intenta tanto asegurar ambientales; gran número de necesidades básicas urgentes,
la valoración de necesidades, como la provisión y conti- extrema exclusión, dificultades de recogida de informa-
nuidad del tratamiento, rehabilitación, cuidados y apoyo ción, etc., son necesarios ciertos ajustes los cuales cabrían
en la comunidad. Dentro de los diferentes modelos de en el modelo de evaluación.
seguimiento de casos el tratamiento asertivo comunitario
es el más frecuentemente empleado, para el abordaje de los Debido a que en otros capítulos de este libro se des-
enfermos mentales sin hogar demostrando su utilidad cribe ampliamente la evaluación en rehabilitación psico-
como modelo de trabajo en esta población, p.ej Programa social, en este apartado se expondrán únicamente los
ACCESS61, y un mejor coste-eficacia que otros modelos de aspectos específicos de la evaluación con las PSHEM y
trabajo62. Además, se han aplicado también en el abordaje los ajustes necesarios al modelo general de evaluación
de pacientes con patología dual63, 64. que contemplan aspectos como ampliar o dar más
importancia a ciertas áreas , introducir nuevas áreas de
El TAC fue desarrollado por Stein, Marx y Test en análisis que son específicas de esta población, resaltar la
Winsconsin en la década de los setenta como una respues- evaluación inicial previa al plan individualizado de
ta a aquellos pacientes que «simplemente estaban demasiado rehabilitación (PIR), dar una especial relevancia al con-
enfermos para poder ser atendidos en un hospital»65, cuyo reper-
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